BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANGKanker merupakan salah satu penyakit pembunuh terbesar didunia. kasus kasus kanker didunia tidak hanya menyerang orang dewasa, tetapi juga anak-anakpun dapat terkena resiko kanker juga. di Indonesia sendiri menurut data-data yang ditemukan terdapat lebih dari 4.000 pasien mengalami kanker dan penyebanya tidak diketahui. Dalam perjalanan penyakitnya, 45 100 % penderita mengalami nyeri yang sedang sampai berat, dan 80 90 % rasa nyeri itu dapat ditanggulangi dengan pengobatan yang sesuai dengan pedoman who. data who menyebutkan bahwa 2/3 dari penderita kanker akan meninggal karena penyakitnya dan bahwa dalam perjalanan 45 100% dari mereka akan mengalami nyeri yang ringan sampai berat. (tejawinata et al, 1996) Gambar 1.1. Tingkat insiden kanker dunia 2008(http://www.thecancerian.org/wp-content/uploads/2013/07/Cancer-Incidence-worldmap.jpg)Pada stadium lanjut, pasien dengan penyakit kronis tidak hanya mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas, penurunan berat badan, gangguan aktivitas tetapi juga mengalami gangguan psikososial dan spiritual yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya. maka kebutuhan pasien pada stadium lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/ pengobatan gejala fisik,, namun juga pentingnya dukungan terhadap kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang dilakukandengan pendekatan interdisiplin yang dikenal sebagai perawatan paliatif. (doyle & macdonald, 2003: 5) Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual (kepmenkes ri nomor: 812, 2007).

BAB IITINJAUAN PUSTAKANYERI Definisi dari nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang sedang atau potensial akan terjadi (International Association for Study of Pain). Karena nyeri adalah keluhan subyektif, maka tidak terdapat cara definitif untuk membedakan nyeri yang terjadi akibat kerusakan jaringan dan yang terjadi tanpa kerusakan jaringan. Nyeri sebagai delusi somatik atau depresi terselubung jarang terjadi pada pasien kanker; adanya nyeri biasanya menunjukkan adanya proses patologis. 2,4 1. Penyebab Nyeri Viseral, Somatik, Neuropatik, dan Psikogenik1,2 Nyeri viseral Awalnya nyeri viseral ditimbulkan dari stimulasi langsung pada saraf aferen yang disebabkan karena infiltrasi tumor pada jaringan ikat atau viseral. Peregangan, distensi atau iskemia dari viseral dapat menyebabkan nyeri dan cenderung sulit untuk dilokalisir. Nyeri dirasakan dalam, sangat hebat atau dapat pula berupa nyeri kolik. Pada pasien kanker, nyeri viseral tidak hanya bisa disebabkan infiltrasi tumor langsung, namun juga oleh bermacam kondisi seperti konstipasi, radiasi, atau kemoterapi. 5 Nyeri somatik Pada pasien kanker umumnya disebabkan karena peradangan jaringan lunak atau metastase ke tulang. Nyeri tulang diperkirakan akibat stimulasi langsung pada nosiseptor di periosteum, pelepasan mediator inflamasi atau peningkatan tekanan interoseal. Tipe nyeri ini biasanya dapat dilokalisir dengan baik dan digambarkan nyerinya tajam. Pasien biasanya dapat menunjuk langsung pada lesi metastase. Nyeri neuropatik Secara umum digambarkan sebagai rasa panas atau terbakar. Tipe nyeri ini disebabkan karena cedera pada saraf baik itu karena pengobatan atau invasi tumor. Sebagai contoh, cisplatin, vincristine dan procarbazine dapat menimbulkan kerusakan pada saraf. Nyeri neuropatik tidak selalu responsif terhadap terapi opioid. Pasien dengan nyeri neuropatik sering mengeluhkan rasa tidak enak yang disebabkan karena stimulus yang secara normal tidak menyebabkan nyeri, seperti sentuhan ringan. Nyeri psikogenik Merupakan nyeri kejiwaan akibat adanya stress, depresi, marah, atau cemas.

Pada kanker nyeri ini dapat disebabkan oleh : - Kehilangan pekerjaan, kedudukan, peran dalam masyarakat - Tidak mempunyai harapan - Ketidakpastian - Perubahan penampilan fisik

Etiologi Nyeri Respon nyeri pada penderita kanker antara lain dapat disebabkan oleh : 1. Kanker itu sendiri Nyeri karena kanker itu sendiri diperkirakan sebanyak 70 %. Nyeri itu dapat karena : a. kanker, terutama pada saraf otak, saraf atau tulang b. infiltrasi kanker ke saraf, tulang atau kanker lanjut c. metastase kanker, antara lain di tulang, organ, otak 6 d. Komplikasi kanker : Fisik : Obstruksi, Fraktur, Nekrose Psikis : Depresi,Cemas.

2. Komplikasi pengobatan kanker Nyeri karena komplikasi pengobatan kanker diperkirakan sebanyak 10- 20% karena : a. Komplikasi bedah : - Infeksi - Fibrosis - Hematom - Oedema b. Komplikasi radioterapi : - Radio-nekrosis - Fibrosis - Dermatitis c. Komplikasi kemoterapi : - Neuritis - Mukositis - Myositis Nyeri dapat dibagi menjadi 3 intensitas, yaitu : a. Ringan Nyeri yang tidak mengganggu penderita bekerja b. Sedang Nyeri yang menganggu bekerja, tetapi masih dapat ditahan c. Berat Nyeri yang menyebabkan penderita tidak dapat bekerja dan atau nyeri itu tidak dapat ditahan oleh penderita. 7 Intensitas nyeri dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti : a. Beratnya penyakit Pada umumnya kanker stadium dini tidak nyeri. Nyeri timbul pada kanker stadium lanjut. Sering juga terjadi tidak ada korelasi antara beratnya penyakit dan rasa nyeri yang timbul. b. Kepribadian Seperti emosi, kecemasan, keadaan lingkungan. Klasifikasi Pasien dengan Nyeri Kanker :Grup I : Nyeri Kanker Akut Grup IA : Nyeri yang berhubungan dengan tumor Grup IB : Nyeri yang berhubungan dengan terapi kanker Grup II : Nyeri Kanker Kronik Grup IIA : Nyeri kronis disebabkan progresivitas tumor Grup IIB : Nyeri kronis yang berhubungan dengan terapi kanker Grup III : Nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya dan terdapat nyeri kanker Grup IV : Pasien dengan riwayat adiksi zat dan riwayat nyeri. Grup V : Pasien yang sekarat dengan nyeri PENATALAKSANAAN NYERI PADA KANKER Terapi ini dapat berupa : 1. Terapi Spesifik terhadap kanker Pada umumnya nyeri itu akan hilang setelah diberikan terapi spesifik untuk kanker tersebut seperti misalnya : - Eksisi tumor-ulkus-nekrose - Radioterapi - Kemoterapi - Hormon terapi Perlu diperhatikan juga bahwa komplikasi pengobatan kanker juga dapat menimbulkan nyeri. Dengan cara pengobatan yang baik nyeri karena komplikasi pengobatan dapat ditekan sampai minimum. Untuk itu salah satu faktor yang perlu 8 diperhatikan ialah komunikasi dengan penderita sehingga ia mengerti persoalan yang dihadapinya dengan baik. 2. Terapi Spesifik terhadap Nyeri Strategi farmakologis untuk pengobatan nyeri kanker berdasarkan pada penggunaan bertahap nonopioid, opioid, atau terapi adjuvant. Obat diberikan tunggal atau kombinasi berdasarkan tipe dan intensitas nyeri lebih diutamakan dari pada prognosa pasien. Teknik medikamentosa Terapi medikamentosa masih merupakan terapi yang terpenting untuk menangani nyeri, karena terapi ini masih dapat diterapkan oleh semua dokter, sifatnya reversibel dan dapat ditoleransi oleh penderita. Dianjurkan untuk permulaan pemberian tidak memberikan dosis yang terlau rendah. Dengan ini akan diperoleh kepercayaan dari penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Pengobatan yang diberikan harus juga diberikan pada waktu-waktu yang tetap berdasarkan anamnesis nyeri dan sifat farmako kimia dari obat. Dengan cara ini dapat diatur kadar obat didalam darah yang cukup dan mengindarkan penderita dari keterlambatan efek karena analgesinya. 9 Tabel 1. Dosis analgetik. WHO merekomendasikan bahwa untuk meredakan nyeri kanker, pengobatan diberikan sesuai dengan pola sebagai berikut : By mouth : pemberian oral merupakan metoda efektif dan tidak mahal untuk mengobati pasien dan harus diberikan jika memungkinkan. Pengobatan ini mudah dititrasi dan merupakan metoda pemberian obat terpilih. 10 By the Clock : Pasien mendapatkan obat nyeri secara rutin dan teratur setiap harinya atau dengan sediaan sustained release. Hal ini membuat nyeri reda secara berkesinambungan dan memperkecil episode nyeri pasien yang biasa mengeluh nyeri selama 24 jam. Tujuannya yaitu mencegah nyeri lebih baik daripada bereaksi terhadap nyeri. By the Ladder : Tipe pengobatan nyeri harus berubah tergantung parahnya nyeri. Tahap pertama yang diberikan adalah yang non opioid, jika hal ini tidak meredakan rasa nyerinya, harus ditambahkan opioid untuk nyeri ringan sampai sedang, kemudian nyeri masih tidak dapat diredakan maka diganti dengan opioid untuk sedang sampai berat.hanya satu obat yang boleh digunakan pada saat yang sama pada masing-masing kelompok. Jika suatu obat tidak manjur, jangan diganti dengan obat yang sama kemanjurannya (misalnya dari kodein ke dektiopropoksifen). Tetapi berikanlah obat yang betul-betul lebih kuat, contoh morfin. On an Individual Basis : Setiap pasien harus diobati secara individual. Setiap pasien membutuhkan dosis dan / atau intervensi yang berbeda untuk meredakan nyerinya. With Attention to Detail : Pasien perlu dimonitor ketat untuk efektifitas intervensi dan timbulnya efek samping selama terapi. Pola pemberian obat harus dituliskan secara lengkap untuk digunakan oleh penderita dan keluarganya, termasuk nama obat, alasan penggunaan,dosis dan berapa kali seharinya.5 11 Gambar 1. Tangga analgetika berjenjang tiga. Metode pemberian analgetik Berbagai cara pengelolaan nyeri kanker dengan pemberian analgetik antara lain : 1. Berupa analgetika non opioid Misalnya adalah salisilat, mengurangi sensitifitas nosireseptor dengan menghambat sintesa prostaglandin. NSAID dapat juga meringankan efek nyeri pada kanker. 2. Analgetik non opioid dikombinasikan dengan dengan kodein Cara kerja kedua obat ini harus dapat menguatkan efek. Contohnya adalah Tramadol, yang merupakan opioid lemah dengan efek adrenergik 3. Pemberian analgetika opioid dalam bentuk pemberian oral Contohnya adalah pemberian morfin dan metadon tablet. Karena kedua obat ini memiliki waktu paruh yang panjang, maka dalam pelaksanaanya harus berhati-hati. Disini juga harus diwaspadai kemungkinan adanya akumulasi. 12 Untuk penambahan nyeri jangka pendek yang timbul secara periodik dapat dipergunakan opiat yang bekerja singkat disamping pengobatan rumatan. Contohnya Thalmonal. (droperidol + fentanil) 4. Pemberian morfin yang secara epidural atau spinal Dapat juga dengan pemberian ko analgetik Merupakan obat-obatan yang bukan analgetik tetapi kombinasinya dengan analgetik mempunyai efek aditif Untuk menghilangkan nyeri invasif dapat dicapai dengan berbagai jalur : 1. Pemberian analgetika secara sistemik Jalur pemberian analgetika dapat melalui subkutan maupun intravena. Daerah yang cocok ada pada daerah infraklavikular dan hipokondrium. Jarum melalui pipa plastik perpanjangan dihubungkan dengan pompa infus (portabel). Jarum dapat tinggal selama 1 minggu yang kemudian dapat dipindahkan ke sisi lainnya Dapat pula diberikan secara spinal (epidural atau intratekal). Indikasinya diberikan pada pemberantasan nyeri yang tidak memadai dengan pemberian obat oral yang tidak memadai. Pada infus spinal ini pemberian obat diberikan langsung kepada medulla spinalisnya sehingga efek analgesiknya akan lebih baik. Efek sampingnya adalah terjadinya fibrosis pada ruangan epidural 2. Tindakan blokade saraf Pada blokade saraf neurolitik dibuat lesi seefektif mungkin pada sisterna afektif nosireceptif. Dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan suntikan zat neurolitik seperti fenol dan alkohol atau melalui pembuatan lesi panas dengan arus bolak balik frekuensi tinggi (lesi RF atau lesi radiofrekuen) 13 Tabel 2. Daftar ko analgetik. 14 Pendekatan Psikologis Kurang lebih sepertiga pasien dengan kanker dilaporkan menderita anxietas atau depresi yang membutuhkan penatalaksanaan psikiatrik. Depresi jelas merupakan gejala psikiatri yang paling sering pada pasien kanker. Depresi pada pasien kanker disebabkan oleh : 1. Stres yang berhubungan dengan diagnosis dan penatalaksanaan. 2. Pengobatan 3. Keadaan umum pasien 4. Berulangnya depresi. Obat-obatan yang dapat menyebabkan depresi dalam hal ini adalah glukokortikoid, narkotik, barbiturat dan antikonvulsan lain, beberapa zat kemoterapi seperti vincristine, vinblastine, procabazine dan L-Asparaginase. Terapi yang sering digunakan untuk depresi dapat berupa antidepresan, psikostimulan, mood stabilizer, terapi elektrokonvulsif. Anxietas atau kecemasan merupakan suatu reaksi normal terhadap stres secara emosional menghadapi kanker yang diderita seseorang. Kanker dapat memaksa seseorang berubah dalam peran sosial, mengganggu hubungan interpersonal, gangguan tubuh dan perubahan penampilan selain itu seseorang dihadapkan pada kematian atau umur yang terkesan kian memendek. Benzodiazepin (lorazepam, alprazolam dan clonazepam) merupakan obat pilihan utuk status anxietas akut. Delirium biasa diakibatkan oleh keterlibatan tumor pada sistem saraf pusat, dan efek tidak langsung dari sekuele toksik metabolik dari penyakit dan pengobatan. Delirium ditandai oleh gangguan kesadaran, seringkali disertai oleh gangguan kognitif global, abnormalitas mood, tingkah laku dan persepsi. Prevalensi delirium pada pasien kanker sekitar 5% sampai 25% pada berbagai penelitian. Beberapa zat antineoplastik dan imunoterapi dapat menyebabkan delirium dan perubahan pada status mental. Penatalaksanaan delirium termasuk identifikasi dan koreksi penyebabnya sambil mengobati gejala dan pemberian terapi suportif. 15 Haloperidol dapat digunakan, dosis yang relatif rendah (1 - 3 mg/hari) seringkali efektif untuk mengobati agitasi, halusinasi, paranoia, ketakutan dan kebanyakan pasien kanker merespon terhadap kurang dari 20 mg dalam dosis terbagi selama 24 jam.