tinjauan pustaka malnutrisi pada anak
DESCRIPTION
Tinjauan Pustaka Malnutrisi pada AnakTRANSCRIPT
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Malnutrisi
Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi yang cukup,
malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh ketidakseimbangan di antara
pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa
terjadi karena asupan makan terlalu sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak
seimbang. Selain itu, kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi
makanan atau kegagalan metabolic.
Sumber gizi dapat dibagi kepada dua jenis, yaitu makronutrien dan mikronutrien.
Makronurien adalah zat yang diperlukan oleh tubuh dalam jumlah yang besar untuk
memberikan tenaga secara langsung yaitu protein sejumlah 4 kkal, karbohidrat sejumlah 4
kkal dan lemak sejumlah 9 kkal. Mikronutrien adalah zat yang penting dalam menjaga
kesehatan tubuh tetapi hanya diperlukan dalam jumlah yang sedikit dalam tubuh yaitu
vitamin yang terbagi atas vitamin larut lemak , vitamin tidak larut lemak dan mineral.
Data dari Departemen Kesehatan menyebutkan pada 2004 maslah gizi masih terjadi di
77,3 % Kabupaten dan 56% Kota di Indonesia. Data tersebut juga menyebutkan bahwa pada
2003 sebanyak lima juta anak balita (27,5%) kurang gizi di mana tiga koma lima juta (19,2%)
diantaranya berada pada tingkat gizi kurang dan 1,5 juta (8,3 %) sisanya mengalami gizi
buruk. Sementara, menurut pengelompokan prevalensi gizi kurang, Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), Indonesia tergolong sebagai negara dengan status kekurangan gizi yang tinggi
pada 2004 karena 5.119.935 balita dari 17.983.244 balita Indonesia (28,47%) termasuk
kelompok gizi kurang dan gizi buruk
Evaluasi Pasien Gizi Buruk
Penilaian status nutrisi dan kriteria rawat inap
Status nutrisi dapat ditentukan berdasarkan kurva weight-for-height atau weight for
length , atau height-for-age dan ada tidaknya edema. Anak dengan hasil antropometri
dibawah -3 SD atau kurang dari 70% nilai rujukan NCHS/WHO atau yang memiliki edema
simetris setidaknya di kaki, didefinisikan sebagai gizi buruk. Anak dengan kondisi ini harus
dirawat ditatalaksana dengan baik.
Gizi buruk dapat dikategorikan sesuai tabel berikut:
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Hal yang harus didapatkan saat anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah sebagai
berikut:
a. Anamnesis
1. Pola makan sebelum sakit
2. Riwayat menyusui
3. Asupan cairan dan makanan beberapa hari terakhir
4. Adanya mata cekung
5. Durasi dan frekuensi adanya muntah, diare, dan tampilan dari muntah atau diare
6. Waktu terakhir kali kencing
7. Kontak dengan pasien campak atau TBC
8. Riwayat kematian saudara
9. Riwayat perkembangan
10. Imunisasi
b. Pemeriksaan fisik
1. Berat dan tinggi atau panjang badan
2. Adanya edema
3. Pembesaran atau nyeri tekan pada hati, dan ikterus
4. Distensi abdomen, bunyi usus, dan abdominal splash
5. Pucat
6. Tanda kolapsnya sirkulasi seperti tangan dan kaki yang dingin, denyut nadi yang
lemah, dan penurunan kesadaran
7. Suhu: hipotermia atau demam
8. Rasa haus
9. Mata: lesi kornea indikatif defisiensi vitamin A
10. Adanya infeksi di telinga, hidung, tenggorokan
11. Kulit: adanya infeksi atau purpura
12. Laju napas dan tipe pernapasan untuk menilai kemungkinan pneumonia atau gagal
jantung
13. Bentuk feses
Laboratorium
Pada pemeriksaan laboraorium sejumlah pemeriksaan mungkin bisa bermanfaat.
Penting diingat kondisi malnutrisi dapat merubah interpretasi dari hasil pemeriksaan sehingga
mengakibatkan kesalahan dalam penatalaksanaan. Panduan yang penting dalam
menatalaksana pasien adalah penilaian yang sering dan cermat pada pasien.
Pemeriksaan yang mungkin bermanfaat adalah sebagai berikut
1. Gula darah, untuk menilai adanya hipoglikemi
2. Pemeriksaan darah tepi, untuk melihat adanya infeksi
3. Haemoglobin dan PCV untuk menilai anemia
4. Kultur urin, mencari sumber infeksi
5. Pemeriksaan tinja, menilai adanya disentri, atau infeksi giardia
6. X-ray thoraks, menilai adanya pneumonia, gagal jantung, ricketsia, atau fraktur
7. TBC
8. Protein serum
9. HIV
10. Elektrolit
PENATALAKSANAAN GIZI BURUK
Gizi buruk merupakan persoalan medis dan sosial. Seringkali gizi buruk merupakan
hasil dari persoalan sosial yang terjadi di lingkungan kehidupan anak. Gizi buruk merupakan
hasil akhir dari adanya permasalahan nutrisi kronik dan deprivasi emosi oleh carer yang tidak
mampu memberikan nutrisi yang cukup baik, tidak hanya karena kemiskinan, namun juga
bisa disebabkan oleh sejumlah persoalan keluarga dan ketidakpahaman orang tua.
Berdasarkan pemahaman tersebut, penyelesaian masalah sosial memiliki nilai kepentingan
yang sama dengan problem medis yang ada. Penatalaksanaan pada aspek medis dan sosial
harus dilakukan dengan cermat agar anak tidak kembali mengalami problem medis yang
sama saat kembali ke lingkungan sosialnya.
Penatalaksanaan gizi buruk tidak membutuhkan fasilitas yang canggih, dan personel
dengan perlengkapan yang berkualitas baik. Dalam merawat anak dengan gizi buruk
perawatan yang baik, afeksi, serta tenaga medis yang terlatih dan berdedikasi dalam
melaksanakan seluruh fase penatalaksanaan dapat menurukan risiko kematian.
Menurut WHO dalam Management of severe malnutrition : a manual for physician
and other senior health workers, terdapat tiga fase yang harus dilakukan dalam
menatalaksana gizi buruk dengan baik. Ketiga fase ini harus dijalankan dengan sekuens yang
benar. Ketiga fase tersebut adalah:
1. Fase Inisial. Fase ini merupakan interval waktu untuk mengatasi permasalahan yang
mengancam jiwa dimulai dari proses identifikasi hingga penatalaksaan, koreksi semua
defisiensi spesifik, segala abnormalitas metabolik dicoba untuk dinormalkan kembali,
dan feeding dimulai. Fase ini dilakukan di pelayanan kesehatan yang ada
2. Fase Rehabilitasi. Pemberian nutrisi atau feeding yang intensive untuk mengembalikan
berat badan anak dilakukan pada fase ini. Selain itu juga dilakukan stimulasi emosi dan
fisik, dan pemberian pelatihan bagi ibu atau caregiver menganai perawatan lanjutan di
rumah. Pasien juga disiapkan untuk kembali ke lingkungan sosialnya.
Tabel . Fase Penatalaksanaan Gizi Buruk
3. Fase Follow up. Pasien dan keluarga “diikuti” untuk memastikan tidak terjadinya relaps.
Penatalaksanaan Fase Inisial
Anak gizi buruk harus ditempatkan pada area yang mudah dimonitor. Anak gizi buruk
sebisanya diisolasi dari pasien lain, dikarena kondisi tubuh pasien yang rawan mengalami
infeksi. Anak harus diberikan pakaian, topi, dan selimut. Apabila dibutuhkan, anak bisa
dibersihkan saat siang hasri dan harus segera dikeringkan. Temperatur ruangan harus diantara
25-30oC. Infus intravena sebisa mungkin dihindari kecuali pada kondisi anak yang
mengalami sepsis atau dehidrasi. Penyuntikkan IM harus dilakukan di bokong dengan jarum
sekecil mungkin dan sejumlah cairan.
Fase inisial dimulai saat anak masuk perawatan sampai selera makan anak kembali,
biasanya selama 2- 7 hari. Beberapa hal yang wajib dikerjakan adalah sebagai berikut
1. Mengobati dan mencegah hipoglikemi dan hipothermi
2. Mengobati dan mencegah dehidrasi dan mengembalikan keseimbangan elestrolit
3. Mengobatan syok sepsis
4. Memulai pemberian makanan
5. Mengobati infeksi
6. Identidikasi permasalahan lain termasuk difisiensi vitamin, anemia, atau gagal jantung
Hipoglikemi
Hipoglikemi pada anak yang mengalami nutrisi dapat terjadi akibat proses infeksi
atau kondisi pasien yang tidak diberikan makanan selama beberapa jam, seperti saat
perjalanan menuju rumah sakit. Untuk mencegah hipoglikemi maka pasien diberikan
makanan setiap 2 - 3 jam sepanjang hari.
Hipoglikemia, dimana ditandai sengan gula darah kurang dari 54 mg/dl ditandai
dengan adanya penurunan suhu tubuh <36.5oC, letargi, dan penurunan kesadaran. Pada
kondisi seperti ini pasien dapat langsung diobati meskipun tanpa pemeriksaan laboratorium.
Berikan pada pasien 50 ml glukosa 10% atau diet F-75. Apabila anak mengalami penurunan
kesadaran berikan glukosa 10% 5 ml/kgBB secara intravena, diikuti dengan 50 ml glukosa
10% melalui nasogastrik. Saat anak sudah kembali sadar, diberikan kembali F-75 atau air
gula (60g/L), dan dilanjutkan demikian. Seluruh anak dengan hipoglikemi harus diberikan
antibiotik spektrum luas untuk infeksi sistemik yang serius.
Hipotermi
Kondisi hipotermi mudah terjadi pada anak dibawah 12 bulan, anak dengan
marasmik, anak dengan kerusakan kulit yang luas, dan anak dengan infeksi yang luas.
Apabila suhu rektal dibawah 35,5oC atau suhu aksila dibawah 350C maka anak harus
dihangatkan. Kangaroo teknik, penggunaan pakaianan selimut, dan ruangan dengan lampu
bisa dilakukan. Pemantauan suhu bergantung pada suhu rektal. Pemberian air panas tidak
dianjurkan.
Dehidrasi dan Syok Sepsis
Dehidrasi dan syok sulit dibedakan pada anak dengan gizi buruk. Tanda hipovolemia
bisa didapatkan pada keduanya. Tidak jarang juga, anak dengan sepsis mengalami diare
sehingga muncul campuran gejala dari dua kondisi tersebut.
Tanda dari dehidrasi dan syok sepsis
Khas Tidak khas
Riwayat Diare (watery diarrhea)
Haus (khas pada dehidrasi)
Hipothermia (khas pada syok sepsis)
Mata cekung
Denyut nadi tidak adekuat (tanda syok)
Akral dingin
Penurunan laju urin
Perubahan status mental
Mukosa mulut, tidak menangis, dan lidah
Elastisitas kulit
Tanda syok lainnya
Syok sepsis insipien : apatetik, anoreksia berat
Syok sepsis jelas : Vena superfisial melebar (jugularis eksterna, kulit kepala), grunting,
Groan, tanda kegagalan organ, coffe-ground vomit, perdarahan saluran cerna, distensi
abdomen.
Tatalaksana dehidrasi
Pada anak gizi buruk, penatalaksanaan dehidrasi dilakukan secara oral, kecuali pada
kondisi syok maka tatalaksana secara intravena dibutuhkan. Anak dengan malnutrisi
cenderung hipokalemi dan hipernatremi maka cairan rehidrasi haruslah rendah natrium dan
tinggi kalium. Mg, Zn, dan Co, harus diberikan. Recommended ORS Solution for Severely
Malnourished Children (ReSoMal) adalah sebagai berikut:
Komponen Konsentrasi (mmol/L)GlukosaNatriumKaliumKloridaSitratMgZnCoOsmolaritas
12545407073
0.3 0.045
300
Resomal dapat dibuat menggunakan oralit, ditambah 2 L air bersih, dan 50 g sukrosa
(25g/L) dan 40 ml (20 ml/L) cairan mineral mix. Resomal diberikan sebanyak 70 dan 100
ml/kgBB. Cairan ini diberikan selama 12 jam, dimulai dengan 5 ml/kgBB setiap 30 menit
selama 2 jam pertama secara oral atau NGT, kemudian 5-10 ml/kgBB/ jam.
Kondisi anak dinilai setiap jam. Berapa banyak yang mau diminum anak, jumlah on
going loss, muntah, tanda overhidrasi, dan gagal jantung harus diamati. Resomal distop
apabila ada peningkatan laju napas dan nadi, pelebaran vena jugular, dan peningkatan edema
(pembengkakan kelopak mata). Rehidrasi dikatakasn selesai apabila anak sudah tidak haus,
urin normal, dan tanda dehidrasi hilang. Cairan rumatan bergantung pada kemauan anak
untuk minum dan jumlah on going loss. Pada anak dibawah 2 tahun biasanya diberikan 50-
100 ml resomal setiap diare, sementara anak umur 2 tahun atau lebih diberikan sebanyak 100-
200 ml.
ReSoMal diberikan secara small-frequent. Pada anak dengan malnutrisi, cenderung
lemah dan capek, mungkin saja tidak bisa menghabiskan minuman secara sadar. Pada konsidi
tersebut, atau kondisi anak yang sering muntah, stomatitis, bernapas cepat, ReSoMal
dimasukkan melalui NGT dengan kecepatan yang sama dengan oral.
Pada kondisi syok anak dipertimbangkan diberikan hidrasi secara intravena
menggunakan cairan Cairan Darrow atau Dekstrose 5%, atau Ringer laktat dengan Dektrsose
5%, atau saline 0.45% dengan dekstros 5%. Rehidrasi diberikan 15 ml.kgBB secara IV
selama 1 jam. ReSoMal secara NGT tetap diberikan dengan dosis 10 ml/kgBB.
Perkembangan anak diawasi setiap satu jam, Rehidrasi bisa diulang sampai 10 jam.
Penting untuk diperhatikan bahwa pemberian ASI tidak boleh terganggu. ASI dapat
diberikan secara bergantian dengan pemberian ReSoMaL.
Tatalaksana syok sepsis
Setiap anak dengan syok sepsis haris diberikan antibiotik spektrum luas serta cegah
dan atas hipotermia pada anak. Pemberian suplemen besi ditunda. Pada anak dengan syok
sepsis insipien, harus tetap diberikan makanan dengan F-75 dan mineral Mix untuk mencegah
hipoglikemia. Pada Syok sepsis yang berat, maka rehidrasi dilakukan secara intravena
sebanyak 15 ml/kgBB. Saat anak sadar, lanjutkan hidrasi secara oral. Apabila anak tidak
membaik atau terjadi tanda gagal jantung kongestif setelah satu jam penatalaksanaan maka
anak diberikan tranfusi darah sebanyak 10 mk.kgBB selama 3 jam atau plasma. Berikan
vitamin K 1mg IM apabila terjadi gagal hati yang ditandai dengan purpura, ikterik, dan
pembesaran hati. Pasca transfusi, anak mulai diberikan F-75 dengan NGT. Kurangi kecepatan
pemberian apabila abdomen semakin distensi. Apabila tidak terjadi perbaikan berikan hidrasi
secara IV dengan laju 2-4 ml/kgBB
Asupan Nutrisi
Pada anak tanpa kegawatdaruratan maka harus langsung diberikan diet formula dan
mendapatkan ASI. Diet formula pada anak harus tinggi karbohidrat dan rendah protein,
lemak, dan natrium karena pada anak dengan gizi buruk, hati dan usus belum mampu
mentoleransi beban dari zat makanan tersebut. Diet formula dapat menggunakan F-75 (75kcal
atau 315 kJ/100cc) pada fase inisial dan F-100 (100 kcal atau 420kJ/100cc) saat fase
rehabilitasi ditandai dengan peningkatan nafsu makan anak. Formula ini dengan mudah dapat
dibuat dengan komposisi berikut:
BahanJumlah
F-75 F-100Dried Skimmed MilkGulaTepung SerealMinyak sayurMineral misxVitamin mixAir
25 g70 g35 g27 g20 ml140 mg1000 ml
80 g50 g-60 g20 ml140 mg1000 ml
Nutrisi saat awal dirawat
Saat awal dirawat, anak diberikan nutrisi setiap 2-4 jam. Apabila anak terus muntah,
maka perhatikan jumlah setiap pemberian. Anak yang tidak bisa secara oral harus
dipertimbangkan mendapatkan nutrisi secara NGT. F-75 harus diberikan pada fase inisial.
Anak diberikan nutrisi sebanyak 80 – 100 kcal/ hari. Apabila terlalu sedikit maka pemecahan
cadangan tubuh akan terus berlanjut, dan ketidakseimbangan metabolisme akan terjadi
apabila nutrisi terlalu banyak.
Pemberian dapat dilakukan secara sering dengan jumlah yang sedikit namun perlahan
frekuensi diturunkan dan jumlah setiap pemberian ditingkatkan dengan laju 130 ml/kgBB per
hari. Pemberian menggunakan botol tidak dianjurkan karena merupakan sumber infeksi.
Pastikan anak dalam posisi duduk dan selalu ditemani saat pemberian nutrisi.
Penggunaan NGT tidak boleh terlalu lama. NGT harus dicabut saat anak mampu
memenuru 3.4 kebutuhan secara oral atau 2 kali berturut-turut menghabiskan asupan yang
diberikan. Apabila anak mengalami distensi saat pemberian nutrisi dengan NGT maka
berikan 2 ml Magnesium sulfat 50% secara IM.
Asupan fase inisial berhasil apabila anak tidak haus lagi, ditandai dengan anak mulai
merasa lapar. Kondisi ini menunjukkan bahwa infeksi terkontrol baik, dan tubuh memiliki
toleransi yang baik terhadap asupan. Kondisi ini dapat berlangsung setalah 2-7 hari fase
inisial. Anak yang dari awal lapar dapat diberikan F-100 namun dengan hati-hati. Transisi
harus dilakukan dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya gagal jantung. Penting juga
diawasi adanya kemungkinan intelansi susu.
Penatalaksanaan Infeksi
Infeksi Bakteri
Hampir semua pasien gizi buruk mengalami infeksi bakterial. Saluran napas bawah
merupakan infeksi tersering. Tanda infeksi sering sulit didapatkan saat pemeriksaan. Tidak
seperti anak sehat, anak dengan gizi buruk merespon infeksi dengan tanda apatetik atau
drowsy. Tatalaksana awal dengan antimikroba memperbaiki kondisi lainnya, seperti status
nutrisi. Oleh karena itu pemberian antibiotik spektrum luas rutin pada anak dengan
malnutrisi.
1. Lini pertama
Anak tanpa tanda infeksi dan komplikasi harus diberikan Kotrimoksazol ( 25 mg of SMZ
+ 5 mg/kgBB TMP) 2 kali sehari selama 5 hari. Anak dengan komplikasi bisa diberikan:
Ampisilin, 50 mg/kg IM atau IV setiap 6 jam selama 2 hari, diikuti amoxicillin 15
mg/kgBB secara oral setiap 8 jam selama 5 hari atau ampisilin 25 mg/kgBB secara
oral setiap 6 jam, dan
Gentamisin 7.5 mg/kgBB IM atau IV selama 7 hari
2. Lini kedua
Lini kedua diberikan apabila tidak ada perbaikan selama 48 jam, Lini kedua dilakukan
dengan menambahkan Kloramfenikol 25 mg/kg secara IM atau IV setiap 8 jam (atau
setiap 6 jam bila ada meningitis) selama 5 hari Antibiotik harus diberikan 5 hari dan
apabila belum merespon maka berikan 5 hari pengobatan berikutnya. Apabila anoreksia
masih ada maka periksa kembali kondisi anak terhadap infeksi spesifik atau
kemungkinan resistensi, dan defisiensi vitamin dan mineral.
Apabila ada infeksi spesifik lain maka bisa diberikan tatalaksana tambahan:
3. Campak dan infeksi virus lainnya
Anak dengan malnutrisi harus mendapatkan vaksin campak. Dosis kedua diberikan
sebelum pulang.
Tabel tatalaksana infeksi pada anak
Diagnosis Obat dan Dosis PemberianDiare persisten (>14 hari)
Shigella
GiardiaMilk intolerance
Cotrim (25 mg SMZ + 5 mg/kgBB TMP)Ampicillin 25 mg/kgBBAsam Naidiksat 15 mg/kgBBMetronidazol 5 mg/kgBBYoghurt, free lactose milk
2 x 5 hari4 x 5 hari4 x 5 hari3x 5 hari
DysentriShigellaAmoebiasis (kista mengandung eritrosit, 2 antibiotik gagal mengobati)
Metronidazole 10 mg/kgBB 3x 5hari
Otitis Media Cotrim AmpicillinAmoxicillin (15 mg/kgBB) 3 x 5 hari
Pneumonia Usia <1 tahun, RR > 50 x/menitUsia >1 tahun, RR> 40 x/menitChest Indrawing>70 kali permenit
Cotrim, Ampicillin, Amoxicillin
Benzilpenisilin 50.000 IU/kgBBO2
UTI Dipstik, kultur, mikroskopik Cotrim, ampisilinInfeksi Kulit
Bakterial (pustul, impetigo, indolen ulkus)
Cuci, buang debris, PI 10 %, CH 5%. Benzylpeniciliin 10 hari
Kandidiasis (lesis= krim putihSaluran CernaSkinSistemik
Skabies
Nystatin oral 100.000 IU Nystatin 100.000 IU (1 g)Ketokonazol 5 mg/kg
Lindane 0.3%Benzyl benzoat 25%
4 x 10 hari4x2x 14 hari Hingga remisi
1 x 2 hari
TuberculosisHelminthiasis
Hookworm, < 2tahunRoundworm, < 2 tahun 2 tahunStrongyloidiasis
Albendazole 400 mg sdMebendazole 500 mg sdMebendazole 100 mgPyrantel 10 mg/kgBBPiperazine 50 mg/kgBB sdPiperazin 75 mg/kgBB sd max 2.5 gAlbendazolIvermectin 200 ug/kgBB sdTiabendazol contraindicated
2 x 3 hari
Malaria Mikroskopik Nonfalciparum Falciparum
Klorokuin 25 mg/kgBB (10, 10, 5)KlorokuinKuinin 8 mg/kgBBPS 5-10 kg: 12.5 + 250 mg sd 11-20 kg: 25 + 500 mg sd
3 hari
3x7 hari
Defisiensi Vitamin
Defisiensi Vitamin A. Anak dengan gizi buruk rawan mengalami kebutaan akibat
defisiensi vitamin A. Pada hari pertama perawatab maka anak harus diberikan vitamin A
dosis tinggi, kecuali apabila anak sudah diberikan vitamin A sebelumnya. Dosisnya vitamin a
adalah 50.000 IU untuk anak <6 bulan, 100.000 IU untuk anak berusia 6-12 bulan, dan
200.000 untuk anak berusia diatas 1 tahun. Apabila ada tanda jelas defisiensi vitamin A,
seperti xerosis kornea, xerophtalmia, ulkus kornea, dan keratomalasia, maka harus diberikan
3 dosis, yaitu hari 1, 2, dan 2 minggu perawatan. Pemberian vitamin A dilakukan secara oral
atau secara IM pada anak dengan anoreksia berat, kwasiorkor, atau syok. Tetrasiklik tetes
mata diberikan 4 kali sehari sampai tanda inflamasi hilang. Taropin 0.1% juga diberikan dan
mata harus ditutup.
Vitamin lain yang bia diberikan pada anak gizi buruk adalah 5 mg asam volat pada
hari pertama secara oral, diikuti 1 mg pada hari berikutkan. Vitamin lainnya diberikan dengan
memberikan vitamin mix.
Anemia Berat
Anak dengan anemia berat, HB < 40 g/L atau PCV <12%, diberkan transfusi PRC 10
ml/kgBB selama 3 jam. Hal ini penting untuk mencegah gagal jantung.
Gagal Jantung Kongestif
Kondisi ini sering menjadi komplikasi dari over hidrasi, anemia berat, transufsi, dan
pemberian nutrien kaya Natrium. Tanda awal yang ditemukan bisa berupa napas cepar 50 kali
per menit untuk anak 2-12 bulan, 40 kali permenit anak 1 -5 tahun. Tanda lain seperti distres
pernapasan, nadi cepat, pelebaran vena jugulan, akral dingin juga bisa ditemukan. Gagal
jantung harus dibedakan dari infeksi saluran napas dan syok sepsis yang biasanya terjadi 48
jam pasca perawatan. Apabila terjadi karena overhidrasi, maka hentikan semua nutrien oral
sampai gejala gagal jantung membaik. Berikan diuretik, furosemid 1 mg/kgBB dan digoxin
5uh/kgBB.
Fase Rehabilitasi
Hal yang harus dikerjakan selama fase rehabilitasi adalah:
1. Memancing anak untuk dapat makan sebanyak mungkin
2. Re-Inisiasi dan memancing untuk minum ASI
3. Stimulasi perkembangan fisik dan emosional
4. Melatih ibu atau perawat untuk tetap memperhatikan anak setelah dipulangkan.
Penting untuk diingat bahwa fase rehabilitasi tidak berarti pasien dipulangkan. Pasien
harus tetap dirumah sakit pada beberapa bagian awal dari fase rehabilitasi. Pindah rawat bisa
dilakukan setelah memenuhi beberapa kriteria, yaitu:
1. Dapat makan dengan baik
2. Status mental membaik: tersenyum, respon terhadap stimulus, dan tertarik dengan
lingkungan sekitar
3. Temparatur normal
4. Tidak ada muntah dan diare
5. Tidak ada edema
6. Pertambangan berat badan, >5g/kgBB selama tiga hari berturut-turut
Rehabilitasi nutrisi
Pada fase awal anak masih mengalami defisien protein dan sejumlah mikronutrien
seperti kalium, magnesium, zat besi, dan zink. Pemberian zat ini harus ditingkatkan pada fase
ini. Anak usia dibawah tahun bisa diberikan makanan cair dan semi cair sementara anak
berusia lebih dari 2 tahun harus diperkenalkan dengan makanan padat.
a. Anak usia kurang dari 2 tahun
Selama fase rehabilitasi F-100 diberikan setiap 4 jam dengan kebutuhan kalori harian
sebesar 150-220 kalori. Transisi dilakukan dengan menambahkan jumlah makanan
setiap kali makan, sampai anak tidak mau menghabiskan makanannya. Pada kondisi
terakhir, maka anak diberikan makanan sesuai porsi sebelumnya. Sama halnya dnegan
fase inisiasi, anak harus ditemani saat makan. Monitor berat badan tidak dapat
digunakan pada anak dengan edema, karena cairan edema berkurang saat fisiologis
anak membaik. Oleh karena itu, pada anak gizi buruk dengan edema monitor
penurunan kuantitas dan kualitas edema lebih baik. Fase rehabilitasi dilanjutkan
hingga anak mencapai -1 SD.
b. Anak berusia lebih dari 2 tahun
Sama dengan anak dengan usia kurang dar 2 tahun, pemberian F-100 saja sebetulnya
dapat memberikan hasil yang baik, akan tetapi anak biasanya menginginkan makanan
padat. Pada kondisi ini anak harus diberikan makanan campuran, padat dan tidak
padat. Oleh karena itu F-100 tetap diberikan, berselang dengan makanan padat yang
diberikan. Hal ini dibutuhkan karena makanan padat biasanya hanya mengandung
sedikit vitamin dan mineral. Minimal makanan padat yang diberikan mengandung 1
kcal setiap 1 g. Mulailah fase ini dengan memberikan makanan setiap 4 jam.
Suplemen besi dan asam folat
Pemberian suplemen besi dan asam folat pnting diberikan untuk mengatasi anemia.
Zat besi harus diberikan secara oral, dengan dosis besi elemental 3 mg/kgBB setiap hari dan
terbagi dalam 2 dosis. Maksimal 60 mg sehari, selama 3 bulan. Asam folat diberikan 5 mg
dihari pertama dan 1 mg di hari-hari berikutnya.
Stimulasi Fisik dan emosional
Stimulai fisik dan emosi diberikan untuk mencegah efek jangka panjang dari
malnutrisi. Anak harus terhindar dari segala macam deprivasi sensorik, oleh karena itu anak
dibiarkan melihat dan mendengar lingkungan sekitar. Tentu saja, anak tidak boleh diikat atau
dikurung. Penting untuk anak berada di ibunya, dan minimal bertemu dengan orang dewasa.
Setiap pertemuan harus memiliki nilai afeksi yang baik.
Lingkungan dibuat sebisa mungkin nyaman bagi pemulihan anak. Dinding berwarna,
latar musik, sejumlah mainan bisa diberikan. Mainan yang diutamakan adalah yang bisa
dicuci, dan sesuai dengan level perkembangan anak. Mainan buatan tangan memiliki nilai
penting karena dapat dibuat sendiri oleh ibu.
Pada fase ini anak juga harus mulai dipaparkan dengan anak lain. Sejumlah aktivitas
bisa direncanakan untuk melatih kemampuan motorik dan berbahasa. Setiap usaha anak
untuk melakukan sebuah usaha harus diapresiasi. Untuk melatih sebuah kemampuan, maka
sebaiknya diperagakan sebelumnya.
Keterampilan motorik juga dapat dilatih melalui aktivitas. Anak dengan ekstremitas
yang lemah dapat dilatih dengan memainkan kaki dalam air. Dapat juga beruka rolling,
mengejar bola, menaiki tangga, dan berjalan. Latihan ini harus meningkat durasi dan
intensitas seiring perbaikan kondisi anak.
Mempersiapkan anak kembali kerumah
Keluarga adalah lingkungan tempat gizi buruk terjadi. Penting untuk kita
mempersiapkan dengan keluarga dengan baik sebelum anak dipulangkan. Ibu dilatih untuk
menyajikan asupan yang cukup bagi anak, dan menyediakan ketrampilan motorik dan bahasa
yang sudah dilatih. Kebutuhan nutri anak setidaknya 110 kkcal.kgBB setiap harinya. ASI
dapat dilanjutkan. Penambahan sereal, minyak sayur, vitamin mix, dan mineral mix sangat
dinajurkan. Berikan imunisasi sesuai umur anak.
Fase Monitoring
Fase ini dilakukan 1 minggu, 2 minggu, 1 bulan, 3 bulan, dan 6 bulan setelah anak
dipulangkan. Pastikan berat badan tidak kurang dari – 1 SD median kurva WHO.
Keterampilan motorik dan sosial anak juga harus dipantau. Anak yang terlihat mengalami
permasalahan dalam perkembangan harus lebih sering dan lebih lama menjalani monitoring.
Setiap anak juga diberikan imunisasi sesuai umurnya. Orang tua harus dievaluasi kemampuan
menyajikan asupan nutrisi dan latihan keterampilan motorik dan bahasa anak.