BAB 12TERAPI TRANSFUSIOleh :Dr.Aunun Rofiq, Sp.An

IMUNOHEMATOLOGITabel 1. Destruksi sel darah merah oleh karena sistem imun

-.Destruksi sel darah merah oleh antibodi sendiri *.Reaksi hemolitik karena transfusi **. Reaksi hemolitik segera**. Reaksi hemolitik tipe lambat *. Hemolytic disease of the newborn-. Destruksi sel darah merah autoantibodi *. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat**. Primer**. Sekunder ( SLE, artritis rematoid, dan lain-lain ) *. Anemia hemolitik autoimun tipe dingin**. Paroxysmal cold hemoglobinuria**. Cold agglutinin disease***. Primer***. Sekunder ( CLL, mononukleosis infeksius )-. Destruksi sel darah merah oleh karena reaksi obat

GOLONGAN DARAH DAN GOLONGAN ANTIBODI DARAH Pembagian golongan darah berdasar antigen membran sel darah merah golongan darah berhubungan dengan antibodiAntigenik golongan darah dibawa oleh :*. Oligosakarida bagian dari kompleks membran lipid ( seperti ABO, Lewis, P dan Li )*. Peptida atau oligosakarida pada protein membran ( seperti sistem Rh, Kell, MN Ss, Duffy dan Kidd )

SISTEM GOLONGAN DARAH ABOAntigenitas ABO dibedakan oleh gula terminal dari oligosakarida,bagian kompleks lipid membran sel darah merahDibedakan oleh kode struktur gen glycoseal transferase menambah perubahan gula menjadi zat prekursor

Tabel 2. Golongan darah sistem ABO

FenotipAntigenAntibodiProduk genGenotip

OPrekursor HAnti-A,B,ABTransferaseOO inaktif

AA (H)Anti-BA-transferaseAO,AA

BB (H)Anti-AB-transferaseBO,BB

ABA & B (H)Tidak adaA-transferaseABB-transferase

SISTEM GOLONGAN DARAH RHESUSPembagian Rh positif atau negatif berdasarkan ada atau tidaknya antigen Rho atau D85 % individu Rh+Antigen D sangat imunogenik Sistem antibodi Rh terbentuk sebagai respon sel darah merah asing dan destruksi sel darah merah in vivoWeak D adalah individu dengan Rh+ dekspresikan antigen yang lemah

TES PRETRANSFUSIUntuk menjawab Resipien mempunyai antibodi thd sel darah merah donor Resipien dapat membentuk antibodi thd sel darah merah donor

Tes skrening antibodi, major crossmatch dan tipe ABO donor dan resipienMajor side incompatibility : inkompatibilitas antibodi resipien dengan sel darah merah donor

Tabel 3. Aplikasi tes antiglobulin tidak langsung

Nama tesSerumSel

Skreen antibodiAntibodi tidak diketahuiFenotipe antigen ( resipien / donor )diketahui ( reagen )Tipe antigenAntibodi diketahui ( reagen )Fenotipe antigen tidak diketahuiCrossmatch ( major )ResipienDonorAntibody identification Antibodi spesifik tidak diketahuiFenotipe antigen diketahui (reagen)Crossmatch ( minor )DonorResipien

Tabel 4. Komponen darahKomponenKandunganPenyimpanan Golongan darah Resipien Donor

Sel darah merah170-220 ml sdm35 hari 1-6CO O50-100 ml plasmaA A,O( 15 ml antikoagulan )B B,OAB AB,A,B,OFFP200-250 ml plasma1 tahunO O,A,B,AB1 U/ml semua faktor< 18CA A,AB( 40 ml antikoagulan )B B,ABAB ABPlatelate5,5-8x10 platelet5 hariSemua Lebih Concentrate50-60 ml plasmasuhu ruangan disukai( 10 ml antikoagulan ) spesifikPlatelete> 3,0x10 platelet5 hariSemua LebihApheresis210-300 ml plasmasuhu ruangan disukai ( 25 ml antikoagulan ) spesifikCryoprecipitate80-120U F VIII;vwf1 tahunSemua Lebih 40-70% F VIII murni;vwf< 18C disukai200-300 mg fibrinogen spesifik10-15 ml plasma

KOMPONEN DARAH DAN DERIVAT PLASMAPreparasi KomponenDimulai dari donor fokus utama risiko HIV dan hepatitisDarah, umumnya 450 ml ( 10 % ) dimasukkan kantong yang mengandung :*. Sitrat sebagai antikoagulan*. Dekstrose sebagai energi*. Phosphat dan adenin sebagai suplemen pembentuk ATPUntuk membuat komponen darah maka darah segar disentrifus

Pengujian Untuk Penyakit MenularTes serologis untuk sifilis, HBsAg, Hepatitis C virus (Anti HCV)Alanin aminotransferase ( ALT-SGPT ), Antibodi HIV, Hepatitis B core antigen ( HBcAb ), Human T-Lymphotropic virus I (human retrovirus yang menyebabkan leukemia T sel dan mielopati)

Fraksinasi Plasma

Untuk mendapatkan :*. Albumin atau Plasma Protein Fraksi ( PPF )*. Faktor VIII ( antihemofili )*. Konsentrat faktor IX *. Komplek anti inhibitor ( yang mengandung pengaktivasi atau prekursor faktor II,VII,IX dan X )*. Beberapa jenis imunoglobulin

Transfusi AutologDidapat dengan tiga cara :*. Deposit darah sebelum kehilangan*. Hemodilusi segera sebelum operasi*. Darah selama intraoperatif atau pos operatif

Deposit Darah SebelumnyaPaling sering dilakukan dan aman untuk pasien dengan bervariasi problem medisKontra indikasi : Bakteriemi Unstable angina Stenosis aortaSyarat :pasien harus dapat mengganti darah yang diambil Hematokrit 33 72 jam antara donasi atau akhir donasi dengan operasiPenyimpanan darah dibatasi 35 hariWanita dibatasi 2-3 unit Pria dibatasi 4 unit

Hemodilusi Sebelum OperasiBertujuan untuk mengembalikan whole blood pasien saat mulai operasi dengan penggantian volumeMenguntungkan karena darah yang hilang mengandung sel darah merah lebih sedikit

Darah Selama Intraoperatif Dan PostoperatifKonsep sederhana pengumpulan darah yang keluar dan menginfuskannya kembaliDibatasi untuk operasi bersih seperti :*. Bedah jantung dan vaskuler*. Major joint replacement*. Spinal fusion*. Perdarahan dari ruptur lien, hepar dan kehamilan ektopik

KONSEKWENSI MERUGIKAN TRANSFUSI

Insiden Sering terjadi dan banyak konsekwensi negatif untuk resipien

Klasifikasi Reaksi Merugikan

Dapat diklasifikasikan dengan berbagai cara yang berbedaReaksi cepat dan reaksi lambatKlasifikasi secara patogenik : Reaksi dimediasi sistem imun Reaksi tidak dimediasi sistem imun

REAKSI DIMEDIASI SISTEM IMUN Tabel 5. Reaksi dimediasi sistem imun

Tipe reaksiSite of antigen

ImunisasiHemolytic Sel darah merah donorCepat LambatFebrisSel darah putih donorAlergiPlasma protein donorAnafilatikAnafilaktoidUrtikariaTransfusion-related acute lung injurySel darah putih resipienPurpura post transfusiPlatelet donorGraft-versus-host diseaseSemua jaringan resipien

REAKSI TIDAK DIMEDIASI SISTEM IMUNTabel 6. Reaksi tidak dimediasi sistem imunKonsekwensi klinis storage lessionAkumulasi toksinPenurunan fungsiKedinginanKelebihan volume intravaskulerKelebihan zat besiHemolisis bukan karena alloimmuneTransfusi oleh darah yang terinfeksiTransmisi infeksiVirus ( hepatitis, HIV, CMV, dan lain-lain )Bakteri ( basil gram negatif, treponema, dan lain-lain )Parasit ( malaria, T. cruzi, dan lain-lain )Reaksi endotoksin

INDIKASI TRANSFUSI

Rasio Risiko Keuntungan

Pilihan transfusi harus berdasar perbandingan risiko dan keuntunganMenggunakan komponen darah lebih bermanfaat

Profilaksis Lawan Terapi

Indikasi terapi : Menghilangkan problem klinis,seperti syok hemoragik, perdarahan patologis keberhasilan dilihat dari kecepatan menghilangkan masalahIndikasi profilaksis : berhubungan dengan hasil laboratorium

SEL DARAH MERAHIndikasi :*. Terapi defisit pembawa oksigen*. Mengganti sel darah merah abnormalDasar untuk menjaga oxygen delivery ke jaringanOxygen delivery merupakan hasil dari oxygen content dan cardiac out put dan harus memenuhi kebutuhan oksigen berbagai sistem organOxygen delivery dipertahankan pada keadaan anemia normovolemi dengan mekanisme : peningkatan dan redistribusi curah jantung rekruitmen kapiler perubahan waktu transit kapiler peningkatan ekstraksi oksigen perubahan afinitas Hb terhadap oksigen

Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Sel Darah MerahTriger transfusi harus dinilai :*. Proses penyakit yang mendasari*. Umur pasien*. Cardiac reserve*. Kebutuhan oksigenPanel konsensus NIH :*. Hukum hematokrit harus dihilangkan*. Menjaga transfusi minimal*. Agresif menggunakan plasma ekspander untuk mensuport perfusi*. Pendekatan farmakologis seperti desmopresin untuk memperbaiki hemostasis dan eritropoetin untuk meningkatkan hemostasis

Surgical Blood Ordering schedule

JCAHO rumah sakit harus memiliki maximum surgical blood ordering schedule (MSBOS)

MSBOS membantu perkiraan permintaan darah untuk digunakan dalam kamar operasi menetapkan jumlah darah yg harus di crossmatch untuk diberikan selama operasi sebagai pegangan untuk donasi autolog dalam perencanaan dan penghitungan

FRESH FROZEN PLASMA ( FFP )Tabel 7. Indikasi penggunaan FFP berdasarkan konsensus NIH

FFP tidak direkomendasikan untuk *.Ekspansi volume*.Sumber nutrisi*.Manajemen rutin pada perdarahan masiv ( profilaksis menangani koagulopati dilusional )Indikasi FFP*. Defisiensi faktor II,V,VII,IX,X, dan XI ketika komponen spesifik tidak tersedia atau tidak tepat dengan TTP*. Antagonis efek kumarin pada pasien perdarahan atau sebelum pembedahan emergensi*. Transfuisi masiv ( > 1 volume darah ) dan perdarahan patologis jika diperkirakan karena defisiensi faktor*. Pasien perdarahan dengan multipel defisiensi faktor pembekuan

Manfaat KriopresipitatKriopresipitat dipakai pada :*. Terapi penyakit von Willebrand*. Hemofili A ( defisiensi F VIIIc )*. Defisiensi atau abnormalitas fibrinogen

TROMBOSITTabel 8. Indikasi trombosit berdasarkan konsensus NIH

Trombosit secara umum tidak diindikasikan*. Pasien anemia aplastik*. Pasien ITP yang tidak mengalami perdarahan berat*. Profilaksis sebelum atau pada tindakan cardiopulmonary bypassIndikasi penggunaan trombosit -. Pasien perdarahan aktif dengan : *. Trombosit kurang dari 50.000*. Fungsi trombosit abnormal dan waktu perdarahan > 2 kali normal*. Transfusi masiv dan dengan trombositopeni-. Profilaksis :*. Trombositopeni temporer dengan trombosit < 20.000-. Sebelum tindakan infasif untuk koreksi waktu perdarahan ( terutama hemostasis tidak dapat diobservasi )

Respon Merugikan Transfusi TrombositDisebabkan oleh karena destruksi dimediasi imun atau karena bukan dimediasi imunDisebabkan oleh :*. Antibodi HLA*. Antibodi-antigen trombosit spesifik*. Antibodi berhubungan dengan obatFaktor klinis penyebab destruksi :*. Demam*. Infeksi*. DIC*. Spenomegali*. Pemberian amphotericinDievaluasi dalam 10 menit sampai 1 jam setelah transfusi