terapi cairan residen bedah
TRANSCRIPT
TERAPI CAIRAN
Muh. Ramli Bagian Anestesiologi/Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNHAS Makassar
Kasus I
, 30 thn, BB 45 kg Fraktur Femur Bilateral Kiriman Puskesmas
IRD RS WS Infus jalan Dextrose 5% T: 60-70/P N:132/menit Perfusi dingin RESUSITASI CAIRAN RL: 3000-4000cc T:100/P N:100x
Opersai
Selamat
Kasus II
Wanita, 20 thn BB: 50kg Peritonitis Generalisata Kiriman puskesmas
IRD RS WS Tidak dipasang infus T:80/40, N:130/menit Perfusi dingin RESUSITASI CAIRAN RL: 1500cc T:100/P N:100x
Opname
Pulang
Kasus IIIT: 150/70 N: 120,sadar 1jam T: TTU N: TTB koma, GaspingIRD RS WS Shock berat Tanpa infus
Wanita, 30 thn, BB 60kg Multiple trauma
RESUSITASI CAIRAN
WR Syndroma
PENDAHULUANGangguan Cairan & ElektrolitResusitasi Cairan & elektrolit
Kegawatan
KEMATIAN / CACAT
TERAPI CAIRANResusitasi Rumatan
Kristaloid
Koloid
Nutrien + elektrolit
Mengganti kehilangan akut (Syok, dehidrasi, hipovolemik)
Memasok Kebutuhan harian
Distribusi cairan tubuh
Cairan intraseluler40%
Cairan tubuh 60%
Membran sel
Cairan interstisial 15% Cairan ekstraseluler Plasma darah 5%
ANATOMI CAIRAN TUBUHCIS CISt CIVDekstrose 5% Asering, RL NaCl 0,9 % Koloid Protein plasma Darah
40%
15%
5%
Resusitasi Cairan Pada Pasien Perdarahan Akut
PERDARAHAN
SYOK HIPOVOLEMIK
SHOCK TIME
KONSEKUENSI METABOLIK BIOMOLEKULER
RESUSITASI CAIRAN
KONSEP DASAR TRANSPORT OKSIGEN
AVAILABLE 02 = CO X CaO2Available 02 = Oksigen yang tersedia untuk jaringan CO = Cardiac Output (SV x F) CaO2 = Kandungan Oksigen dalam darah arteri
RUMUS NUNN-FREEMAN NUNNCaO2 = (Hb x Saturasi 02 x 1,34) + (pO2 x 0.003)
Hb = 15 gr% Sa02= 100% CO = 5 liter Jadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34 = 1005 mn/menit Kompensasi Hb turun = 5 gr% SaO2 = tetap CO = naik 3 kali Jadi Available = 150 x 5 x 1 x 1.34 = 1005 ml/menit Dulu Hb 10 gr% Sekarang Hb 7-8 gr% 7-
Normal
PATOFISIOLOGI PERDARAHANPERDARAHAN
KEHILANGAN VOLUME(GANGGUAN CURAH JANTUNG & PERFUSI) DAN
KEHILANGAN HEMOGLOBIN(gangguan oksigen jaringan)
TAKIKARDIA
VASO KONSTRIKSI
TRANSCAPILLARY REFILL DAPAT DIPERCEPAT
ERITRO POESIS
SINTESA PROTEIN
KOMPENSASI CEPAT SUDAH MAKSIMAL
KOMPENSASI LAMBAT
Mekanisme Kompensasi Perdarahan
ESTIMASI PERDARAHAN1. GEJALA KLINIK
Estimasi Loss % EBV 1010-15% 1515-25 % 2525-35 %
GejalaMinimal Pre syok, akral dingin Syok, perfusi menurun TS 120 Syok berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba, ganguan kesadaran
> 35-40 % 35-
2. Trauma status dari giescek TANDASesak nafas Tekanan darah Nadi Urine Kesadaran Gas darah CVP Blood loss % EBV
TS IN Cepat N N N N
TS IIRingan Turun Sangat cepat Oligouria Disorientasi pO2 /pCO2 Rendah
TS III++ Tak terukur Tak teraba Anuria /koma pO2 /pCO2 Sangat rendah Sampai 50%
Sampai 10% Sampai 30%
3. Pedoman committee on trauma ATLS 1989Kelas IKehilangan darah (ml) Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernapasan Produksi urine (ml/jam) CNS / status mental Sampai 750 Sampai 15% 30 Sedikit cemas
Kelas II750-1500 75015-30 % 15>100 Normal Menurun 20-30 2020-30 20Agak cemas
Kelas III1500-2000 150030-40 % 30>120 Menurun Menurun 30-40 305-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah
Kelas IV>2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu (lethargic) Kristaloid dan darah
Pengganti cairan (hukum 3:1)
Kristaloid
Kristaloid
Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg
Pilihan Cairan1. Cairan kristaloida) Asering ( Ringer asetat ) b) Ringer laktat c) Na Cl 0,9%
2. Cairan koloid Alami : plasma, albumin Buatan : dextran L,gelatin, strach.
3. Cairan hipertonik + Dextran
ALGORITME PERDARAHANPENDERITA PERDARAHAN CATAT TEKAN DARAH, NADI, PERFUSI, (produksi urine) Siap darah 500-1000 ml 500-
PASANG INFUS JARUM BESAR AMBIL CONTOH DARAH
ASERING, RINGER LAKTAT Atau NaCl 10001000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT, 30Ulangi sampai 2-4 x lost volume(kalau perlu 2 infus) 2-
HEMODINAMIK BAIK
HERMODINAMIK BURUK TERUSKAN CAIRAN 2-4 x lost volume HEMODINAMIK BAIK HEODINAMIK BURUK
Tekanan darah >100, nadi ml /kg/ jam
A
B
C
Perhitungan Penurunan HbJika perdarahan 1000 mL diganti kristaloid Hb : 12 g%, EBV : 3500 mL Hb sebelum perdarahan : 0,12 x 3500 mL = 420 g. Hb hilang : 0,12 x 1000 mL = 120 g. Hb sisa : 420-120 = 300 g. Hb sebelum EBV normal = 300/3500 = 8,5 g%
Perhitungan Penurunan HctHct sebelum perdarahan : 40 % EBV 3500 ml. Volume eritrosit sebelum berdarah : 0,4 x 3500 = 1400 ml Eriotrosit yang hilang = 0,4 x 1000 ml = 400 ml. Eritrosit tersisa = 1000 ml. Hct setelah EBV normal = 1000/3500 = 0,28 = 2,8 %
Penurunan AlbuminKadar Albumin sebelum perdarahan : 40 g%, Hct 40 %. Volume plasma 4 % BB = 2000 mL Albumin sebelum berdarah = 0,04 x 2000 = 80 g Albumin yg hilang = 0,04 x 0,6 x 1000 = 24 g. Albumin sisa = 80 24 = 56 g. Kadar albumin setelah PV normal = 56/2000 = 2,8 g/dl
RBC TRANSFUSIONSIntraoperative:Often based on attainment of the Maximum Allowable Blood Loss (MABL).
MABL =
EBV x (Starting Ht - Target Ht) Starting Ht
MABL = Maximum Allowable Blood Loss EBV = Estimated Blood Volume Ht = Hematocrit
Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6
Case:A 2-year-old child weighs 15 kg and has a starting Ht of 38% and if clinical judgment estimates the desired postoperative Hct to be 25%.
MABL = (15 x 70) x (38-25)/38 (38= 1050 x 13/38 = ~ 360 mL
RBC TRANSFUSIONSIntraoperative or postoperative:Formula for estimation of the volume of RBCs needed: Volume of RBCs to be transfused = [ Desired Hct Present Hct x EBV] Hct of RBCsRBCs = Red Blood Cells EBV = Estimated Blood Volume Hct = Hematocrit
Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N. Guidelines for blood and blood product transfusion in paedatrics. In: Jacob R, ed. Understanding paediatric anaesthesia, 4th Ed., 2008. BI Publications, p.81-6
Case:A15-kg child with a Hct of 20%. Desired Hct 35%.Volume of RBCs to be transfused = [ Desired Hct Present Hct x EBV] Hct of RBCs [ 35 20 x (70 ml/kg x 15 kg)] (~ 60%) (35-20) x (70x15) 60 = =
= ~ 262 mL RBCs
Efek Volume IntravaskulerDISTRIBUSI CAIRANHartmann SPS (Albumin) Dekstran 70 Kanji hidroksietil Poligelin Vol. interstisial Vol. intravask
WAKTU PARUH20 menit > 24 jam 12 jam > 24 jam 4 jam
% 80 20 10 0 50
% 20 80 90 100 50
PARAMETER FLUID CHALLENGE TESTCVP < 8 RL: 200 mL CVP 8 14 RL: 100 mL CVP > 14 RL: 50 mL
Selama 10 menit
> 5 cm
Cairan cukup
2 - 5 cm
< 2 cm
Tunggu 10 menit
Tambah lagi seperti diatas
> 5 cm
Cairan cukup
Tetap Beri cairan sedikit Evaluasi
< 2 cm
Teruskan cairan
KAPAN SEBAIKNYA TRANSFUSI KAPAN TIDAK BATAS HB
APA BAHAYA ANEMIA APA UNTUNG RUGINYA TRANSFUSI SEL DARAH MERAH
Apakah pasien anemia harus transfusi ? Tidak semua pasien anemia perlu transfusi selama transport Oxygen tidak terganggu
Tidak perlu transfusi selama sistim kardiovaskuler masih dapat kompensasi Tidak perlu transfusi jika dalam waktu pendek pengobatan Fe, vitamin, nutrisi dapat meningkatkan Hb
Sunder-Plasman 1968 Hb 7-15
American Society of Anesthesiologists 1996
| Kerja jantung naik | Decomp cordis
Apakah anemia BERBAHAYA? | | | | Oksigen Sembuh jaringan luka turun tertunda | | Hipoksia
| Mobilisasi tertunda | | Produktifitas turun LOS naik
X
X
Jahitan rusak
X
kompensasi untuk mengatasi anemiaKompensasi akut : * peningkatan CO (cardiac output) -
kompensasi paling kuat, dapat meningkat 3 x normal.pasien dengan Hb 5 (1/3 harga normal) masih bisa hidup tanpa mengalami hipoksia jaringan. Jantung mampu berkompensasi jika aliran darah koroner baik Kompensasi berlangsung jika sirkulasi normo-volemia normodan jantung mampu meningkatkan kecepatan denyut (rate) dan kekuatan denyut (contractility).
* ekstraksi oksigen lebih banyak
pada beberapa organ (kecuali jantung dan otak)
Available Oxygen (Nunn-Freeman) (NunnAv O2 = (CO x Hb x Sat O2 arterial x 1.34)+ (CO x pO2 x 0.003) Jika semua variabel diisi : 50 x 15 x 100% x 1.34 = 1005 ml O2 per menit Agar tetap tersedia > 1000 ml O2 : Jika Hb 12 maka CO harus 63 (kerja jantung naik 1 x) Jika Hb 10 maka CO harus 75 (kerja jantung naik 1 x) Jika Hb 8 maka CO harus 100 (kerja jantung naik 2x) Jika Hb 5 maka CO harus 150 (kerja jantung naik 3x)
kapan jantung akan dekompensasi ?Jika Hb < 5 g/dl dan berlangsung lama Jika ada PJK, hipertensi, diabetes dan myocardiopathy maka dekompensasi mungkin terjadi pada Hb < 8-10 8-
APAKAH ANEMIA MENGGANGGU PENYEMBUHAN LUKA
Resiko TransfusiReaksi transfusi Transmisi penyakit Overloading Koagulasi Immunosuppresi Komplikasi sel darah merah dimikrosirkulasi
Tujuan TransfusiMeningkatkan oksigenasi jaringan Mencegah ischemi miokard
ASERING VS RINGER LAKTAT1.
Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi bikarbonatoleh karen itu, pada pasien dangan gangguan fungsi hati konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu
2.
Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, 250sedangkan laktat 100 mEq/jamLebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok.
3.
Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat, asetat juga merupakan dapar fisiologis untuk menetralkan metabolisme asam yang berlebihanEfisien untuk mengatasi syok yang disertai asidosis
Perbandingan komposisi RL dan AseringELEKTROLI Meq/LNama productRL (Ringer Laktat) (Ringer ASERING(Ringer ASERING(Ringer Asetat) Na+ K+ Cl130 130 4 4 109 109 Ca3 3 Laktat- Acetat28 28Osmolaritas
mOsm/L
273 273
NaCl 0.9 % vs ASERINGPeningkatan terjadinya asidosis metabolik hipercloremia yg selama ini dianggap tdk berdampak negatif & akan hilang dgn sendirinya ternyata dpt mengganggu perfusi organ akhir & mekanisme pertukaran sel.
Dexter et al : berdampak negatif pd RBF & GFR
Resusitasi Cairan Pada Kasus Dehidrasi
DEHIDRASIDefisit cairan interstitiel dengan gejala :- turgor kulit yang jelek - mata cekung - ubun-ubun cekung (bayi & anak) ubunanak) - mukosa bibir dan kornea kering
Defisit cairan intravaskular dengan gejala :- hipotensi, takikardi hipotensi, - vena-vena kolaps vena- Capillary refilled time memanjang - oligouri - syok ( renjatan )
DEHIDRASI DITINJAU DARI DEFISIT CAIRAN & ELEKTROLIT1. Dehidrasi ringan ( defisit 4% BB ) 2. Dehidrasi sedang ( defisit 8% BB ) 3. Dehidrasi berat ( defisit 12% BB ) 4. Syok ( defisit lebih dari 12% BB )
JENISJENIS-JENIS DEHIDRASI1. Dehidrasi hipertonik ( hipernatremik ) 2. Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik ) 3. Dehidrasi isotonik
CONTOH KASUSSeorang Wanita umur 20 tahun dgn BB = 50 kg menderita emesis & mengalami dehidrasi berat. Bagaimana resusitasi cairannya ?
DEHIDRASI = ECF DEFICITBB 50kg: emesis gravidarum, peritonitis, GE M = 2500 ml + R (defisit) DEHIDRASI 5% BB = 2500 ml INTERSTITIAL SIGN +++ 50% - 8 jam . 50% - 16 jam R 1250 + M 800 . R 1250 + M 1700 DEHIDRASI 10% BB = 5000 ML PLASMA SIGN +++ 20-40 ml/kg diguyur 1-2 jam Jam I : 1000 2000 ml diguyur sisa: 50% - 8 jam50% - 16 jam R 2000 + M 800R 2000 + M 1700
Terapi Cairan Rumatan
KEBUTUHAN DASAR AIRJumlah air yang hilang selama 24 jam : Produksi urine per 24 jam : 1.500 ml Insensible loss 1,3 x 700 ml : 900 ml(luas permukaan tubuh orang Indonesia rata-rata 1,3 m2) rata-
100 ml -----------Jumlah : 2.500 ml Kebutuhan air : 30 50 ml / Kg BB / 24 jam
Air bersama faeces
:
KEBUTUHAN DASAR ELEKTROLITKebutuhan K + : W K + x BB x 0,4- Kecepatan pemberian max 20 mEq/jam atau 200 mEq / 24 jam - Produksi urine " 1 ml / Kg BB / jam - 1 2 mEq / Kg BB / 24 jam
Kebutuhan Na + : W Na + x BB x 0,6 - 2 3 mEq / Kg BB / 24 jam
Kebutuhan ElektrolitElektrolit Na+ K+ Mg++ Ca++ P ClDosis harian (mEq/hari) 5050-100 5050-100 1010-20 1010-15 20-45 205050-100 Dosis harian (mEq/kg/hari) 2-4 1-2 0.2-0.5 0.20.2-0.3 0.20.5-1 0.51-2
Cairan maintenance pasien dewasa 50 kgKebutuhan sehari Volume : 2000 ml Natrium : 100-200 mEq (2-4 mEq/kg) Kalium : 50-150 mEq (1-3 mEq/kg) Kalori : 1500 kcal (20-30 kcal/kg)RD 1000 + D5 1000 ml Natrium 147 Kalium 4 Kalori 400 KaEnMg 2000 ml Natrium 100 Kalium 40 Kalori 800
LARUTAN KAENNama Produk KAKA-EN 1 B KAKA-EN 3 A KAKA-EN 3 B KAKA-EN MG3 Ringer Laktat Na+ K+ Mg+ Cl+
HPO4- Laktat- Dextrose Kalori (g/l) (kcal/l) 20 20 20 28 37.5 27.0 27.0 10.0 150 108 108 400
38.5 60 50 50 130 10 20 20 4
-
38.5 50 50 50 109 -
GANGGUAN ELEKTROLIT
PERAN NATRIUM Memelihara volume cairan ektraseluler Mempertahankan tekanan osmotik Kira-kira 50-100 mEq (3-6 g garam dapur) diperlukan setiap hari 1 g garam dapur (NaCl) = 17 mEq Berat atom Na = 23 Jumlah muatan listrik 1
DEHIDRASI HIPERTONIK (HIPERNATREMIK)Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik natrium, glukosa, laktosa) selama diare Kehilangan air >> kehilangan natrium Konsentrasi Na > 150 mmol/L Osmolaritas serum meningkat (>295 mmol/L) Haus, irritable
DEHIDRASI HIPOTONIK (HIPONATREMIK) Pada anak dengan diare yang minum
banyak air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5% Kadar natrium rendah ( 1000 ml
Keseimbangan asam basa & elektrolit darah
NETRAL
Ph Pco2 BE
7.50 22 --5
7.65 25 +8
1. Lihat Acidosis/Alkalosis Cari pCO atau BE yang abnormal pada sisi searah dengan pH untuk diagnose proses primer pCO2 pCO2 atau BE pada daerah netral atau sisi berlawanan dari pH adalah proses kompensasi pCO2 pCO2 dan BE pada sisi yang sama adalah proses ganda
ACIDOSIS
TANDA
KOMPENSASI
Metabolik B E negatif pCO2 turun Respiratorik pCO2 naik B E positif Terapi : Acidosis Metabolik = terapi shock # Na-bicarb NaAcidosis Respiratoik = bantu pernafasan # Na-bicarb Na-
KESIMPULANPrinsip dasar terapi cairan dan elektrolit1.
2.
3. 4.
Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang terdiri atas CES dan CIS dengan komposisi elektrolit yang berbeda. Penambahan/pengurangan cairan dan elektrolit ditujukan untuk mengembalikan volume cairan dan komposisi elektrolit ke batas yang normal. Pemilihannya didasarkan atas patofisiologi penyakit yang diderita Keberhasilannya dilihat dari pengamatan hemodinamik dan komposisi elektrolit penderita.
Thank you!