BAB IPENDAHULUANNyeri kepala merupakan keluhan paling umum dalam masyarakat dan mungkin merupakan gejala yang paling sering dijumpai dalam dunia kedokteran. Lebih dari 90% populasi pernah mengalami nyeri kepala. Namun, nyeri kepala juga merupakan keluhan yang tidak jarang menimbulkan masalah dalam diagnosis dan penanggulangannya.1,2,3 Bahkan dikatakan bahwa pada usia 7 tahun, 40% anak pernah mengalami nyeri kepala dan pada usia 15 tahun angka tersebut naik menjadi 75%.4 Dari beberapa laporan di RS. dr. Kariadi Semarang, kunjungan penderita lama dan baru di Poliklinik Saraf, nyeri kepala berkisar antara 15-22% dari seluruh kunjungan.5Salah satu nyeri kepala yang mempunyai prevalensi tertinggi adalah tension type headache (NT; nyeri kepala tipe tegang). Prevalensi NT pada survei populasi umum berkisar 30-80% dan menurun dengan bertambahnya usia baik pada laki-laki maupun wanita.6 Pada studi epidemiologik NT di Santiago pada tahun 1993, didapatkan nyeri kepala tegang episodik (NTE) 24,3% dan nyeri kepala tegang kronik (NTK) 2,6%.7Mekanisme dasar NT belum dipahami secara pasti sampai saat ini, tetapi sejumlah faktor diketahui dapat memperberat atau mencetuskan NT. Dalam kriteria International Headache Society (IHS) mengelompokkan faktor kausatif yang berperan dalam terjadinya NT, yaitu stres psikososial, ansietas, depresi, dan stres otot.1,8,9 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiTension headache (NT; nyeri kepala tipe tegang) menurut Lance dapat didefinisikan sebagai sensasi ketat atau menekan, biasanya bilateral yang pada awalnya dapat terjadi secara episodik dan berhubungan dengan stres, ansietas, atau depresi. Dalam bentuk kronik, dapat kambuh lebih sering tanpa disertai faktor-faktor psikologi yang nyata.10Tension headache menurut kriteria Internatinal Headache Society (IHS) adalah nyeri yang ketat atau terikat erat atau menekan dengan intensitas nyeri ringan sampai sedang, umumnya bilateral dan tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin. Dapat disertai gejala mual, fonofobia atau fotofobia tanpa disertai gejala muntah.92.2 Anatomi dan FisiologiMeskipun nyeri kepala tipe tegang ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Penelitian menunjukkan bahwa mekanisme nyeri kepala ini tergantung terhadap otot yang terlibat yakni otot wajah, leher dan bahu. Patomekanisme nyeri kepala tegang otot ini masih menjadi bahan penilitian tetapi telah ada beberapa teori yang diduga menyebabkan nyeri kepala jenis ini.11,12Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah. Ada juga yang mengatakan bahwa penderita dengan sakit kepala kronis bisa sangat sensitif terhadap nyeri secara umum atau terjadi peningkatan nyeri terhadap kontraksi otot.13

Gambar 2.1. Anatomi otot-otot wajah, leher, dan bahu2.3 KlasifikasiBerdasarkan The International Classification of Headache Disorders, edisi 2 tahun 2004 (ICHD-2), klasifikasi nyeri kepala dibagi atas: 142.3.1 Nyeri kepala primer Nyeri kepala primer merupakan nyeri kepala dimana tidak dijumpai kelainan patologis pada organ, dan nyeri kepala terjadi murni karena faktor intrinsik. Nyeri kepala primer, meliputi: 141. Migrain

2. Nyeri kepala tipe tegang

3. Nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain

4. Nyeri kepala primer akibat sebab yang lain, seperti setelah berolahraga, hypnic headache, dan lain-lain2.3.2 Nyeri kepala sekunder Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang dijumpai kelainan pada organ. Nyeri kepala sekunder, meliputi: 141. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan atau leher

2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal.

3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial

4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi

5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi

6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis

7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau kranial lainnya.

8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik9. Neuralgia kranial dan sentral yang menyebabkan nyeri wajah10. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, nyeri wajah primer atau sentral.

A. Tension Type Headache Episodik

Tension Type Headache Episodik diklasifikasikan menjadi 2 yaitu 14a) Tension Type Headache Episodik yang infrequent

Deskripsi : 14Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual, tetapi bisa terdapat fotofobia atau fonofobia.Kriteria Diagnosis : 14 1) Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata-rata < 1 hari/bulan (< 12 hari/tahun).

2) Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.

3) Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :

Lokasi bilateral

Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)

Intensitasnya ringan sampai sedang

Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

4) Tidak didapatkan :

Keluhan mual atau muntah (bisa anoreksia)

Lebih dari satu keluhan : fotofobia atau fonofobia.

Tension Type Headache Episodik yang infrequent diklasifikasikan menjadi 2 yaitu : 141) Tension Type Headache Episodik yang infrequent yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi manual.

2) Tension Type Headache Episodik yang infrequent yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.

b) Tension Type Headache Episodik yang frequent

Deskripsi : 14Nyeri kepala episodik yang frequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat (tidak berdenyut), intensitas ringan sampai sedang, nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual / muntah, tetapi mungkin terdapat fotofobia atau fonofobia.Kriteria Diagnosis : 141) Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan.

2) Nyeri Kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.

3) Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :

Lokasi bilateral

Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)

Intensitasnya ringan sampai sedang

Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

4) Tidak didapatkan :

Keluhan mual atau muntah (bisa anoreksia)

Lebih dari satu keluhan (fotofobia atau fonofobia).Tension Type Headache Episodik yang frequent diklasifikasikan menjadi 2 yaitu : 141) Tension Type Headache Episodik yang frequent yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi manual.

2) Tension Type Headache Episodik yang frequent yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.

B. Tension Type Headache Kronik (CTTH)

Deskripsi : 14Nyeri kepala yang berasal dari Tension Type Headache Episodik (ETTH) dengan serangan tiap hari atau serangan episodik nyeri kepala lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari, nyeri kepala bersifat bilateral, menekan atau mengikat (tidak berdenyut) dengan intensitas ringan sampai sedang, dan nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, kemungkinan terdapat mual fotofobia atau fonofobia ringan.Kriteria diagnostik : 141) Nyeri kepala timbul 15 hari/bulan, berlangsung > 6 bulan.

2) Nyeri Kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus.

3) Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas yaitu :

Lokasi bilateral

Menekan atau mengikat (tidak berdenyut)

Intensitasnya ringan sampai sedang

Tidak diperberat oleh aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

4) Tidak didapatkan :

keluhan mual sedang atau berat, maupun muntah

lebih dari satu keluhan : fotofobia, fonofobia, mual yang ringan.Tension Type Headache Kronik (CTTH) diklasifikasikan menjadi 2 yaitu : 141) Tension Type Headache Kronik yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Hal ini ditandai dengan meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi manual.

2) Tension Type Headache Kronik yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial.2.4 EpidemiologiDi Amerika serikat, hanya 1-4 % penderita dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak penderita berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.1Survei epidemiologik di Denmark didapatkan prevalensi 1 tahun dari NT adalah 63% NT episodik (NTE) dan 3% NT kronik (NTK).6,7 Pada studi epidemiologik NT di Santiago pada tahun 1993, didapatkan nyeri kepala tegang episodik (NTE) 24,3% dan nyeri kepala tegang kronik (NTK) 2,6%.7Frekuensi nyeri kepala ini tidak berbeda dari wilayah yang satu dengan wilayah yang lainnya. Jika berdasarkan jenis kelamin, nyeri kepala ini lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan perbandingan 3:1. Semua usia dapat terkena, namun sebagian besar penderita adalah orang dewasa muda yang berumur berkisar antara 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.152.5 EtiologiPenyebab dari nyeri kepala tegang otot ini masih belum diketahui. Diduga dapat disebabkan oleh faktor psikis maupun faktor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini. Selain itu, posisi tertentu yang menyebabkan kontraksi otot kepala dan leher yang dilakukan bersamaan dengan kegiatan-kegiatan yang membutuhkan peningkatan fungsi mata dalam jangka waktu lama misalnya membaca dapat pula menimbulkan nyeri kepala jenis ini.52.6 Patofisiologi2.6.1Mekanisme umum terjadinya nyeri kepalaNyeri menurut Merskey adalah suatu pengalaman sesnorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan jaringan rusak atau jaringan yang cenderung rusak. Dasar fisiologi nyeri kepala sama dengan fisiologi sensasi nyeri pada bagian tubuh manapun, hanya saja nyeri kepala lebih sering terjadi. Hal ini diperkirakan karena kepala mempunyai lebih banyak reseptor nyeri daripada bagian tubuh yang lainnya.15Nyeri kepala didefinisikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (oksipital area dan sebagian daerah tengkuk). Nyeri kepala terjadi sebagai akibat perangsangan terhadap bagian-bagian di daerah kepala dan leher yang peka nyeri.15Struktur organ intrakranial yang sensitif terhadap nyeri, yaitu:

1. Sinus venosus dan vena-vena yang menyuplai sinus-sinus tersebut.

2. Arteri-arteri pada dasar otak yang membentuk sirkulus Willisi.

3. Bagian proksimal daripada pembuluh darah besar yang berasal dari sirkulus tersebut.

4. Arteri meningea media atau anterior.

5. Duramater yang terletak di basis fossa kranii anterior dan posterior.

6. Beberapa saraf kranial, terutama nervus V, IX, dan X.Struktur ekstrakranial yang sensitif terhadap nyeri, yaitu:

1. Hampir semua struktur skalp dan wajah, seperti sistem kulit, otot, dan tendon daerah kepala dan leher.

2. Gigi geligi dan mukosa sinus paranasalis dan cavum nasi.

3. Tulang tengkorak terutama daerah supra orbita beserta isinya.4. Telinga luar dan tengah.

5. Pembuluh darah ekstrakranial. Peregangan dan dilatasi pembuluh darah dapat menimbulkan rasa nyeri berdenyut.Sedangkan struktur parenkim otak, sebagian duramater dan tengkorak relatif tidak sensitif terhadap nyeri. Bila struktur-struktur peka nyeri yang terletak pada atau diatas tentorium serebelli dirangsang, maka rasa nyeri akan menjalar pada daerah di depan batas garis vertikal yang ditarik dari kedua telinga kiri dan kanan melewati puncak kepala (daerah frontotemporal dan parietal anterior), rasa nyeri ini ditransmiter oleh nervus V16Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap nyeri dibawah tentorium (yaitu yang terletak pada fossa posterior kranii) akan menimbulkan nyeri pada daerah di belakang garis tersebut diatas, yaitu pada daerah oksipital, suboksipital area, dan servikal bagian atas,. Nyeri ini di transmiter oleh saraf kranial nervus IX, X, dan saraf spinal C1, C2, dan C3.162.6.2Patofisiologi & Faktor-faktor yang Dapat Menyebabkan Nyeri Kepala TegangSpasme otot adalah suatu kontrkasi involunter dari otot atau sekelompok otot yang berlangsung lama dan umumnya reversibel akibat peningkatan eksitabilitas serat otot, tetapi bisa diakibatkan oleh peningkatan aktivitas dari motor unit.8,16Secara fisiologis pada keadaan otot normal dalam keadaan suatu ketegangan minimal yang disebut tonus otot. Tonus otot timbul karena refleks spinal yaitu gamma redleks (gamma loop) yang diawali dari regangan pada tendon yang secara refleks menyebabkan kontraksi pada muscle spindle dan impuls aferen dari muscle spindle ini menyebabkan refleks alfa motor neuron yang akan menimbulkan kontraksi seluruh otot. Pada saat yang sama alfa motor berada di bawah pengaruh sistem piramidal maupun ekstrapiramidal yang mengatur derajat kontraksi otot yang membentuk tonus otot.8,16Spasme otot merupakan ketegangan otot yang patologis dan timbul karena rangsangan nyeri. Sumasi rangsangan nosiseptif pada otot akan menimbulkan kejang otot yang pada awalnya adalah suatu langkah protektif yang bertujuan melindungi jaringan yang terkena iritasi.17

Patofisiologi NT tidak diketahui dengan pasti, tetapi kontraksi otot secara involunter yang diinduksi secara secara mental atau fisik merupakan mekanisme yang penting, namun mekanisme psikogenik yang murnipun tidak kalah pentingnya.17Menurut klasifikasi IHS dijelaskan beberapa faktor yang dapat memperburuk atau menimbulkan (mempresipitasikan) NT, yaitu14:A. Faktor psikologiAnsietas dan depresi ditemukan pada 95% penderita dengan NT dibandingkan pada penderita migren, yaitu 54%. Ansietas sebagai gangguan cemas menyeluruh (menurut DSM-III-R) yaitu kecemasan dan kekhawatiran yang tidak realistik dan berlebihan mengenai dua atau lebih peristiwa kehidupan yang sesungguhnya tidak ada alasan untuk itu selama paling sedikit 6 bulan yang terwujud dalam gejala-gejala somatik dan psikis. Sedangkan depresi (menurut kriteria DSM-III-R) didefinisikan sebagai perasaan tertekan atau kehilangan minat untuk paling sedikitnya dalam kurun waktu 2 minggu diiringi dengan beberapa gejala seperti kehilangan berat badan dan kesulitan konsentrasi.14Sebagian besar penelitian memperlihatkan bahwa pada penderita-penderita dengan keluhan nyeri kronik, 25% muncul depresi sekunder, separuhnya mengalami depresi yang mengiringi nyeri dan selebihnya munculnya depresi secara insideous. Depresi sekunder merupakan ketidakmampuan adaptasi terhadap stres akibat nyeri, dan disfungsi emosional dalam mengatasi penyakitnya. Depresi sekunder lebih sering didapatkan pada wanita dan tertinggi didapatkan pada NT dibandingkan dengan nyeri kepala tipe lain.18B. Kontraksi ototKontraksi otot yang berlebihan disertai konstriksi arteri-arteri kraniales superfisialis dan pembuluh-pembuluh darah kecil menyebabkan iskemia relatif dari otot-otot dan menyebabkan kecenderungan terjadinya nyeri kepala. NT mempunyai persamaan dengan nyeri kepala kontraksi otot dan diasosiasikan dengan kontraksi yang terus-menerus dari otot-otot skeletal tanpa perubahan struktural yang permanen yang merupakan reaksi individual terhadap stres dalam kehidupan. Stres otot menurut IHS diasosiasikan sebagai posisi bekerja yang tidak fisiologi, kontraksi tonus otot yang berkepanjangan karena berbagai sebab, seperti kurang istirahat dan atau kurang tidur.8 Lokasi nyeri pada penderita NT menurut hasil penelitian Jensen, tidak menunjukkan pola otot yang spesifik, namun sebagian besar didapatkan pada m. pterygoideus lateralis, masseter, temporal, sternokleidomastoidus dan trapezius.14Penelitian Shoenen menduga bahwa peningkatan tekanan intramuskuler selama kontraksi otot akan menyebabkan tekanan pada akhiran saraf dalam otot sehingga dapat menyebabkan nyeri. Penelitian yang dilakukan oleh Myers dan Mc Cell mengemukakan bahwa nyeri diinduksi oleh otot-otot yang mengalami iskemik setelah otot bekerja. Nyeri pada otot (temporal dan masseter) berasal dari nosiseptor di dalam jaringan otot dan kemungkinan berhubungan dengan akumulasi zat-zat metabolit, pelepasan kinin dan prostaglandin selama iskemia otot pada saat bekerja. Ditemukan juga pada wanita, nyeri lebih cepat terinduksi daripada pria dan bahwa waktu untuk menginduksi nyeri yang lebih hebat sesuai dengan ritme sirkadian yaitu selama malam dan pagi hari.16Diajukan hipotesis bahwa otot yang berkontraksi menghasilkan suatu katabolit yang mengakibatkan nyeri lokal. Kontraksi dan relaksasi yang berganti-ganti mengakibatkan aktifitas otot yang terus-menerus dan mengganggu siklus normal serta terjadi iskemik dengan akumulasi sisa-sisa metabolisme dan menimbulkan nyeri.1 Pada NT, rasa nyeri disebabkan stimulasi nosiseptor dalam otot akibat kejang otot postural leher, tetapi bisa akibat iskemik otot dan reaksi radang melepaskan zat mediator rasa nyeri, tetapi nyeri ini bisa juga akibat neuropati kompresi saraf spinal servikal atas.17C. Faktor vaskulerMenurut Ostfelt, vasa-vasa kecil dalam konjungtiva terlihat konstriksi selama nyeri kepala (daerah frontal) sehingga dipertimbangkan bahwa vasokontriksi dapat memperberat nyeri dari NT karena nyeri memburuk setelah diberikan preparat vasokonstriktor seperti adrenalin dan ergotamine dan membaik dengan vasodilator.17Dari hasil penelitian Drummond dan Lance, setelah latihan ringan didaptkan arteri temporalis superfisialis menjadi kurang dilatasi pada penderita-penderita dengan NT dibandingkan dengan kontrol (orang normal), sedangkan pada penderita migren lebih vasodilatasi sehingga dapat disimpulkan bahwa reaksi vaskuler pada penderita-penderita dengan NT hanya sedikit berbedadengan orang normal, tetapi tidak ada bukti bahwa vasokonstriksi yang terus-menerus menyebabkan NT.15D. Faktor-faktor sentral

Schoenen mengatakan dari hasil percobaannya didapatkan bahwa pada nyeri kepeala tipe tegang kronik (NTK) terdapat defisiensi kontrol nyeri endogen.1,19 Opioid endogen telah diketahui turut berperan dalam nyeri, perasaan, dan perilaku manusisa. Sel-sel saraf (neuron) menghasilkan tiga macam peptida opioid endogen (endorfin, dinorfin, dan enkephalin) yang tersebar luas dalam otak, termasuk nukleus hipotalamus. Terutama -endorfin (-EP) sebagian besar diproduksi di hipotalamus bagian ventral. Saraf endorphinergik berakhir pada amigdala dan substansia grisea periquaduktal yang merupakan area asosiasi dengan interpretasi dari persepsi nyeri. Pada nyeri kepala kronik menunjukkan penurunan kadar opioid pada plasma dan cairan serebrospinalis (LCS).8

Bagan 2.1. Patofisiologi Tension Headache2.7 Manifestasi KlinisPada NT, nyeri biasanya tumpul, menetap, dan mempunyai intensitas yang bervariasi dalam satu hari. Seringkali digambarkan sebagai perasaan berat, menekan, ketat dan dapat seperti diikat mengelilingi kepala atau bahkan dikatakan seperti akan pecah dan seringkali rasa nyeri dijalarkan sampai ke leher atau bahu.8Lokasi nyeri kepala biasanya di daerah frontal, kedua sisi temporal dan oksipital, namun dapat juga di parietal dan verteks. Penelitian lain melaporkan bahwa lokasi nyeri 90% adalah bilateral.8Awitan NT adalah insideous, perjalanannya kronis, durasi serangannya antara 30 menit, intensitasnya ringan sampai sedang, tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga, tidak disertai mual dan muntah, namun dapat disertai anoreksia, fotofobia, atau fonofobia terutama pada penderita NTE. Sedangkan pada NTK hanya ada salah satu gejala berikut, yaitu fotofobia, fonofobia, atau nausea.15

Gambar 2.2. Gejala dan Lokasi Nyeri Kepala Tipe TegangJika mual muncul bersamaan dengan fotofobia atau fonofobia perlu dipertimbangkan diagnosis ke arah migren. Waktu awitan seringkasli pada periode bangun, pada umumnya tidak berhubungan dengan waktu tertentu, penderita bisa pergi tidur dengan nyeri kepala kemudian bangun masih dalam keadaan yang sama atau bebas dari rasa sakitnya. Awitan dapat pada pagi hari setelah bangun tidur atau bisa pula mulai sore hari. Biasanya nyeri tidak membangunkan penderita dari tidurnya pada malam hari.17Penderita dengan NT mempunyai riwayat keluarga adanya migrain. Sedangkan riwayat keluarga adanya nyeri kepala dalam berbagai bentuk didapatkan pada 40% penderita dengan NT.10 Sepertiga penderita dengan NT ini mempunyai gejala depresi dan nyeri kepala diperberat dengan kecemasan, stres, suara atau cahaya. Intensitas nyeri kepala berhubungan dengan keadaan perasaan penderita, dan gejala bertambah terutama bila penderita dalam keadaan tertekan. Penderita seringkali kesulitan dalam konsentrasi dan kurang perhatian terhadap pekerjaannya. Namun, banyak pula penderita mengalami NT, walaupun tidak ada stres emosional yang berat.17Pemeriksaan klinik neurologi penderita NT biasanya normal, namun mayoritas penderita menunjukkan tanda kontraksi otot yang berlebihan, antara lain: raut wajah lebih dalam, otot pengunyah dan pelipis menonjol, jari-jari tangan terus bergerak dan rigiditas otot-otot wajah menampilkan wajah yang tenang tapi jarang tersenyum. Kadang ditemukan spasme pada otot tengkuk dan pundak.172.8 Penegakan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis dan pemeriksaan fisis yang normal. Anamnesis yang menunjukkan adanya factor psikis sebagai latar belakang nyeri kepala ini semakin mengarahkan ke jenis nyeri kepala tegang otot. Selain itu karakteristik gejalanya juga dijadikan dasar untuk mendiagnosis nyeri kepala tipe ini sehingga informasi tentang tipe nyerinyanya, lokasi, frekuensi dan durasinya harus jelas.192.8.1 Anamnesis

Nyeri kepala tipe tegang mempunyai fenomena yang kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial. Nyeri kepala bersifat konstan dan terus menerus, terasa berat seperti ikatan kepala yang ketat. Sifat nyeri tidak berdenyut, tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik, lokasinya biasanya bilateral.19Di samping rasa kencang pada kepala sering kali dijumpai sensasi ketat dan kaku pada leher. Kadang sensasi nyeri dirasakan unilateral atau hanya mengenai daerah frontal atau oksipital saja, dan kadang kadang juga nyeri dirasakan di verteks, sehingga jarang penderita bisa menentukan suatu lokasi yang tepat.25 Pada penderita yang onsetnya baru atau akut biasanya disertai ansietas, sedangkan pada serangan kronik depresi lebih sering di jumpai.19Pada NT episodik, serangan nyeri kepala berulang kali, tiap serangan berlangsung antara beberapa menit sampai beberapa hari, sifat nyeri seperti terikat kencang atau tertekan dengan intensitas ringan atau sedang, bilateral lokasinya atau bervariasi dan tidak memberat dengan aktivitas fisik. Pada umumnya tidak disertai mual dan fotofobi, bila ada bersifat ringan. Sedangkan jumlah serangan nyeri kepala kurang dari 15 hari perbulan atau kurang dari 180 hari pertahun.17Sedangkan pada NT kronik, nyeri kepala dapat berlangsung sepanjang hari, mungkin juga dapat terjadi setiap hari dengan jumlah serangan lebih dari 15 hari sebulan atau lebih dari 180 hari setahun.14Banyak gejala mengiringi NT, tetapi jarang yang bersifat visual atau orogastral, melainkan lebih sering bersifat tegang mental, psikoneurotik, dan depresif, yaitu: 17a. Kuduk dan bahu sesisi atau kedua sisi pegal dan kencang

b. Tendomiosis sekitar scapula sesisi atau bilateral

c. Pusing kalau melihat orang banyak

d. Pusing kalau mendengar keberisikan

e. Jantung sering berdebar-debar

f. Insomnia, cepat marah, cepat tersinggung, sedih, dan keluhan depresi lain

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Pada penderita tension type headache didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat insersinya.19Baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan organik. Namun demikian reaksi tubuh terhadap stres dan emosi seringkali ditemukan. Adapun bodily reactions to stress and emotion itu adalah: 19a. Ketegangan otot

Ketegangan otot leher, rahang dan bahu Jika mata ditutup kelopak mata terus bergerak gerak Gegenhalten (perlawanan paksa terhadap gerakan pasif ekstremitas) Uji relaksasi otot sering positif

b. Tanda-tanda simpatik

Hiperhidrosis palmaris atau plantaris Tremor, palpitasi, takipnea

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Kebanyakan nyeri kepala tipe tegang didiagnosa berdasarkan riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Tidak diperlukan adanya pemeriksaan lanjutan untuk orang-orang yang pada pemeriksaan saraf tidak ditemukan kelainan. Sebaliknya, orang-orang dengan nyeri kepala tipe tegang kronik walaupun tidak memiliki kelainan pada pemeriksaan saraf, harus dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Dengan pemeriksaan radiologi tidak dapat diketahui tipe spesifik dari nyeri kepala, namun dapat menyingkirkan penyebab sakit kepala serius seperti tumor atau aneurisma. Pemeriksaan fungsi tiroid, darah lengkap dan skrining metabolik dapat juga dilakukan.202.9 Diagnosis Banding2.9.1 Migraine

Istilah migraine berasal dari kata Yunani yang berarti sakit kepala sesisi. Pada 2/3 penderita migraine, nyerinya dirasakan secara unilateral, tetapi pada 1/3 lainnya dinyatakan pada kedua sisi secara bergantian dan tidak teratur. Rasa nyeri ini disebabkan oleh adanya dilatasi pembuluh darah besar intrakranial dan dibebaskannya substansi neurokinin ketika vasodilatasi terjadi. Penyebab vasodilatasi ini belum diketahui.20

Gambar 2.3. Nyeri Kepala MigraineTerdapat dua sindrom klinis migraine, yaitu migraine aura dan migraine tanpa aura. Migraine aura dikatakan sebagai migraine klasik dan sindrom yang kedua dikatakan sebagai migraine umum. Migrain aura diawali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala hemikranial (unilateral), mual, dan kadang muntah. Kejadian ini terjadi berurutan selama beberapa jam, kadang terjadi dalam sehari penuh bahkan lebih. Migrain tanpa aura merupakan nyeri kepala hemikranial disertai atau tanpa mual muntah yang terjadi secara tiba-tiba tanpa gangguan fungsi saraf sebagai pertanda dan gejala ini terjadi dalam beberapa menit atau jam. Aspek hemikranial dan sensasi berdenyut merupakan karakteristik paling khas yang membedakan migraine dengan jenis nyeri kepala lainnya13,202.9.2 Nyeri kepala ClusterNyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding denganyang lebih muda. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital sehingga dikatakan sebagai cluster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun, pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.15Tidak seperti migraine, nyeri kepala cluster selalu unilateral dan biasanya terjadi pada region yang sama secara berulang-ulang. Nyeri kepala ini umumnya terjadi pada malam hari, membangunkan pasien dari tidur, terjadi setiap hari, seringkali terjadi lebih dari sekali dalam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai sebagai sensasi terbakar (burning sensation) pada aspek lateral dari hidung atau sebagai sensasi tekanan pada mata. Injeksi konjungtiva dan lakrimasi ipsilateral, kongesti nasal, ptosis, fotofobia, sindrom Horner, bahkan ditemukan pula pasien dengan gejala gastrointestinal.20

Gambar 2.4. Nyeri Kepala Cluster

Gambar 2.5. Jenis-jenis Nyeri Kepala2.10 Penatalaksanaan A. Terapi Farmakologis

Pengobatan profilaksisMeskipun sakit kepalaNT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Tidak ada obat baru yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan obat-obatan sakit kepala, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien.201. Obat antidepresanAntidepresan trisiklik obat pilihan untuk mencegah nyeri kepalatension kronis dan beberapa diantaranya juga efektif sebagai profilaksis migrain. Antidepresan diuji pada studi double-blind, dikontrol plasebo yang mencakup amitriptyline, doxepin, dan maprotiline19,21Amitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala sekitar 50% pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun studi lain menemukan obat ini tidak lebih baik daripada plasebo8,21.Pada anak dan pasien tua, dosis awal biasa amitriptyline (atau obat serupa) adalah 10 mg pada waktu tidur. Pada dewasa, dosis awal biasa adalah 25 mg pada waktu tidur. Dosis dapat ditingkatkan sampai hasil terapeutik diperoleh atau efek samping tidak dapat ditoleransi. Antidepresan biasanya diberikan dari 4 sampai 6 minggu untuk bisa menunjukkan efek menguntungkan8,21.2. Relaksan ototCyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline. Pada tahun 1972 studidouble-blind, 10 dari 20 penderita nyeri kepala tipe tegang menerima cyclobenzaprine mengalami 50% perbaikan dibandingkan dengan 5 dari 20 pasien yang menerima plasebo. Dosis biasa cyclobenzaprine adalah 10 mg pada waktu tidur21.Tizanidine yang merupakan penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk nyeri kepala tegang kronis pada percobaan plasebo-terkontrol tunggal. Dosis biasanya dititrasi dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping paling umum dari agen ini21.

Valproate, antikonvulsi agonis asamgamma-aminobutyric(GABA), telah dievaluasi untuk keberhasilannya pada migrain, dan sakit kepala harian kronis. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah, gemetaran, rambut rontok, dan mual21.

3. Analgesik Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) secara luas diresepkan baik sebagai terapi tambahan pada nyeri kepala tipe tegang dan untuk profilaksis dari migrain21. B. Terapi Non FarmakologisManajemen stres dengan menggunakan terapi perilaku-kognitif sama efektif dengan menggunakan relaksan dalam mengurangi sakit kepala tension kronik. Terapi non farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat karena efek samping sebelumnya dari obat-obatan. Terapi manajemen stres biasanya memerlukan rujukan ke psikolog13.Selain itu, dapat pula dilakukan terapi fisik dengan latihan postur dan posisi, massage, ultrasound, kompres panas/dingin dan sebaiknya hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif, dan ergotamine13.2.11 PrognosisNyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik.19BAB III

KESIMPULANTension type headache (NT; nyeri kepala tipe tegang) didefinisikan sebagai sensasi ketat atau menekan, biasanya bilateral yang pada awalnya dapat terjadi secara episodik dan berhubungan dengan stres, ansietas, atau depresi. Dalam bentuk kronik, dapat kambuh lebih sering tanpa disertai faktor-faktor psikologi yang nyata.Meskipun nyeri kepala tipe tegang ini sangat umum ditemukan, patofisiologinya masih tetap tidak jelas. Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Selain itu, NT dapat pula disebabkan oleh faktor psikis maupun fakor fisik. Secara psikis, nyeri kepala ini dapat timbul akibat reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi maupun konflik emosional. Sedangkan secara fisik, posisi kepala yang menetap yang mengakibatkan kontraksi otot-otot kepala dan leher dalam jangka waktu lama, tidur yang kurang, kesalahan dalam posisi tidur dan kelelahan juga dapat menyebabkan nyeri kepala tegang otot ini.Di Amerika serikat, hanya 1-4 % penderita dengan keluhan nyeri kepala yang masuk ke Instalasi Rawat Darurat, tetapi merupakan alasan terbanyak penderita berkonsultasi kepada dokter dan 90% dari nyeri kepala tersebut merupakan nyeri kepala tegang otot.Meskipun sakit kepalaNT umum dan berdampak besar pada masyarakat, sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Tidak ada obat baru yang disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan obat-obatan sakit kepala, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan pasien sehingga dapat diberikan obat antidepresan (amitriptyline), obat relaksan otot, dan analgesik, serta diperlukan manajemen stres dalam mengurangi nyeri kepalatension.DAFTAR PUSTAKA1. Russell MB, Levi N, Saltyte-Benth J, Fenger K. Tension-type headache in adolescents and adults: a population based study of 33,764 twins. Eur J Epidemiol 2006; 21:153.2. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jrgensen T, Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol 2005; 20:243.3. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA 1998; 279:381.4. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population--a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991; 44:1147.5. Russell MB. Tension-type headache in 40-year-olds: a Danish population-based sample of 4000. J Headache Pain 2005; 6:441.6. Bendtsen L, Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: mechanisms. Handb Clin Neurol 2010; 97:359.7. Mardjono, Mahar, Prof, dr. 2004. Neurologi klinis dasar. Jakarta : Dian Rakyat. om

8. Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 4. Jakarta : EGC.

9. Silberstein, Stephen D. 2008. Merck Manual of Patient Symptoms. London : Merck & co.inc.

10. Sjahrir, Hasan. 2005. Konsensus Nasional II Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. PERDOSSI.

11. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache--possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia 2000; 20:486.12. Jensen R. Peripheral and central mechanisms in tension-type headache: an update. Cephalalgia 2003; 23 Suppl 1:49.13. Bigal ME, Lipton RB. Tension-type headache: classification and diagnosis. Curr Pain Headache Rep 2005; 9:423.14. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl 1:9.15. M. Baehr, M Frotscher. 2011. Diagnosis Topis Neurologis. Puus; EGC16. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi ke-2. EGC. Jakarta

17. Mardjono, Mahar dan Priyuna R. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat18. Swartz, Mark H. 2002. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: EGC19. Lumbantobing SM. 2005. Neurologi Klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta:FKUI20. Ginsberg L. 2007. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: EMS21. Ganiswarna SG dkk. 2003. Farmakologi dan Terapi Edisi:4. Jakarta: FKUI23