TEKNOLOGI KEPERAWATAN ULTRASONOGRAFI

(USG) TORAKS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EMPYEMA

Oleh :

DWI PUJI PUTRANTI

20120320071

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Tahun Ajaran 2013/2014

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-

Nya terutama nikmat kesempatan dan kesehatan sehingga penulis dapat

menyelesaikan tugas individu tentang mengidentifikasi masalah keperawatan dan

teknologi keperawatan pada kasus berdasarkan evidence based practice yakni

“Teknologi Keperawatan Ultrasonografi (USG) Toraks dan Asuhan Keperawatan

pada Pasien dengan Empyema”. Shalawat beserta salam kita sampaikan kepada

Nabi besar Muhammad SAW yang telah memberikan pedoman hidup yakni Al-

Qur’an dan As - Sunnah untuk keselamatan umat di dunia.

Tugas ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas Blok 9 dengan mata kuliah

Sistem Respirasi. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Yuni Permatasari

Istianti, M.kep, Ns., Sp. Kep. MB, CWCS selaku dosen pembimbing Blok 9

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Penulis menyadari bahwa masih sangat banyak kekurangan yang mendasar

pada tugas ini. Oleh karena itu saya kritik dan saran yang bersifat membangun

dibutuhkan untuk kemajuan ilmu pengetahuan ini.Semoga tugas ini memberikan

kontribusi yang positif.

Yogyakarta, 14 November 2013

Penulis (Dwi Puji Putranti)

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Efusi Pleura merupakan akumulasi cairan di rongga pleura yang

mengindikasikan adanya penyakit. Akumulasi dikaitkan dengan banyak

kondisi medis yang mempengaruhi akumulasi cairan melalui mekanisme

yang bervariasi, termasuk peningkatan tekanan kapiler paru, penurunan

tekanan onkotik, peningkatan permeabilitas membrane pleura, dan

obstruksi dari aliran limfatik.[1]

Empiema didefinisikan sebagai terdeteksinya pus (nanah) dalam

rongga pleura, berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup

besar di seluruh dunia. Empiema Torakis saat ini mempengaruhi lebih dari

65.000 pasien setiap tahun di Amerika Serikat dan Inggris.[2]

Pemeriksaan penunjang berbasis teknologi yakni Ultrasonography

Toraks (USG Toraks) sangat berguna dalam pemeriksaan fisik paru-paru

dan pleura karena karakteristik respon real-time dan kemampuan

pencitraan multiplanar.[3]

B. Rumusan Masalah

1. Kasus Empyema (Definisi, Etiologi, Patofisiologi)

2. Pemeriksaan penunjang (USG) pada Empyema toraksis (teknologi,

metode penggunaan, interpretasi hasil pemeriksaan)

3. Evidence Based penggunaan USG toraks pada Empyema

4. Analisis Evidence Based penggunaan USG toraks pada Empyema

5. Masalah keperawatan yang potensial pada Empyema

6. Asuhan Keperawatan pada Klien Empyema

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Kasus Empyema

Empyema dikategorikan sebagai efusi parapneumonik. Efusi

parapneumonik disebabkan adanya infeksi dari bakteri penyebab

pneumonia dan berkembang pada 57% pasien yang terhospitalisasi.

Pengembangan Empyema dalam hubungannya dengan pneumonia

merupakan proses progresif yang dimulai dengan eksudasi sederhana dan

berkembang menjadi fase yang terorganisir. Cairan pleura eksudatif

berasal dari cairan interstitial paru yang berkembang sehubungan dengan

adanya infeksi paru-paru dan peradangan oleh bakteri, cairan ini melintasi

lapisan visceral pleura dan terakumulasi di rongga pleura. [4]

Dalam kebanyakan serangkaian pasien dengan Empyema diperoleh

adanya dominasi invasi dari bakteri aerob termasuk Streptococcus

Pneumoniae dan Staphylococcus Aureus. Bakteri lain yang juga menjadi

penyebab Empyema antara lain bakteri gram negative seperti E. Coli,

Haemophillus Influenza, dan Klebsiella pneumoniae. [4]

2.2. Teknologi Ultrasonografi (USG) Toraks

Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik non-invasif

menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000

hertz (>20 kilohertz) untuk menghasilkan gambaran struktur organ di

dalam tubuh.[5] Teknologi ini memiliki kelebihan karena tidak memiliki

efek radiasi dan dianggap sebagai teknik yang aman untuk semua pasien.

USG Toraks bisa mengevaluasi abnormalitas pada pleura. Visualisasi

dari abnormalitas pleura dilakukan dengan melakukan scanning pada

daerah antar tulang iga selama respirasi normal dan respirasi menahan

napas untuk mengevaluasi lesi secara detail.Terdapat beberapa poin

penting yang perlu diperhatikan oleh pemeriksa mengenai peralatan USG

seperti tipe dari ekogenisitas, transduser, dan penentuan terminologi.[3]

2.2.1. Ekogenisitas

Ekogenisitas adalah istilah yang digunakan untuk

menilai gambar yang terlihat pada layar dan digambarkan

dalam warna hitam dan putih (grayscale). Struktur dengan

ekodensitas kuat akan terlihat berwarna putih; sedangkan,

struktur dengan ekodensitas lemah akan direfleksikan

dengan warna hitam.[3]

Ekogenisitas pada pemeriksaan paru – paru

ditentukan oleh gelombang amplitudo. Gambar Anechoic

merupakan gambar yang memiliki ekodensitas lemah

(bayangan hitam) menandakan tidak ada refleksi gelombang

ultrasonografi yang dipantulkan. Gambar Hypoechoic

merupakan gambar denga ekodensitas tinggi (bayangan

putih) yang menandakan echo lebih kuat daripada jaringan

yang mengelilinginya.[3]

2.2.2. Tipe Transduser

Untuk mendapatkan kualitas gambar yang tinggi,

kekuatan ultrasonografi perlu disesuaikan melalui tipe

transduser. Transduser dengan frekuensi rendah digunakan

untuk visualisasi struktur yang lebih dalam sebaliknya,

transduser dengan frekuensi tinggi digunakan untuk

visualisasi struktur superfisial. [3]

Gambar 1. Tipe – tipe transduser[3]

Terdapat 3 tipe transduser yang dapat digunanakn

yakni linear array (a), curvilinear array (b), dan phased

array (c). Linear Array termasuk dalam transduser yang

memiliki frekuensi tinggi (7.5 sampai 10 MHz) yang

digunakan pada pemeriksaan sonografi pada struktur

superfisial seperti untuk menunjukkan penebalan pleura dan

massa pleura. Curvilinear array sangat direkomendasikan

penggunaannya untuk menunjukkan efusi pleura yang

sangat besar. Phased array memiliki frekuensi 2 – 5 MHz

digunakan untuk pemeriksaan struktur bagian dalam seperti

pada atelaktasis paru dan komplikasi efusi pleura. [3]

Cavitas pleura sebagai tempat terdeteksinya

empyema torakis dapat di visualisasi lebih baik dengan

menempatkan transduser pada bagian posterior, posisi

pasien duduk, dengan lengan pada bagian dada yang sakit

berada pada kontra-lateral bahu atau pada kepala.[3]

Teknik yang digunakan dalam pemeriksaan USG harus

diperhatikan. Dalam tujuan untuk melakukan pemeriksaan

komperehensif, perawat (pemeriksa), pasien, dan posisi transduser diatur

dengan cara yang fleksibel. Transduser dapat diatur posisinya bergantung

pada abnormalitas dari lokasi yang diperiksa.[3]

a) Posisi yang digunakan pada pemeriksaan abnormalitas pada

dinding dada dan cavitas pleura posterior.

b) Posisi yang digunakan pada pemeriksaan abnormalitas pada

dinding dada dan cavitas pleura posterior dengan meletakan

transduser secara melintang dengan perawat berada di sebelah

kanan pasien.

c) Posisi yang digunakan untuk pemeriksaan dinding dada dan

cavitas pleura posterolateral pada posisi pasien duduk,

transduser diletakkan secara longitudinal dengan indicator alat

pemeriksa menuju kearah kranial.

d) Transduser ditempatkan secara melintang dengan indicator alat

pemeriksa mengarah kearah kanan pasien.

e) Posisi yang digunakan untuk pemeriksaan jantung dengan

indicator alat pemeriksan menuju kearah kanan pasien.

f) Posisi dengan menggunakan pendekatan transhepatik untuk

menilai pleura, sekat rongga, dan hati pada posisi supinasi

Gambar 2. Macam - macam posisi pasien dan lokasi transduser pada USG Toraks. [3]

g) Posisi yang digunakan pada pemeriksaan mediastinum dengan

posisi telentang

h) Posisi yang digunakan pada pemeriksaan dinding dada lateral,

posisi pasien decubitus lateral kiri. [3]

Hasil USG Toraks pada empyema dapat dilihat pada gambar

berikut :

Gambar 3. Gambaran USG Toraks pada efusi parapneumonik (Empyema). [3]

Pada gambaran USG empyema diatas, terlihat adanya penebalan

pada pleura yang bisa menyebabkan pus pada cavitas pleura menyebar ke

lapisan visceral pleura yang mengakibatkan penyakit restriktif paru. [3]

2.3. Evidence Based Penggunaan USG Toraks pada Empyema

Salah satu indikasi digunakannya USG Toraks adalah kelainan

efusi pleura. Empyema merupakan salah satu kelainan yang terjadi pada

lapisan kavitas pleura. Empyema dalam gambaran USG terlihat pada

ekogenisitas merata tampak seperti badai salju yang menandakan eksudat

yang mengandung protein atau sisa jaringan (fibrotik) dengan gambaran

Hypoechoic.[5]

Penggunaan USG Toraks pada empyema telah diteliti oleh Jessica

Kurian dkk (2009) pada 19 pasien anak dengan empyema (9 anak

perempuan dan 10 anak laki – laki ; rentang usia 8 bulan – 17 tahun).

Hasil yang didapat dari penelitian tersebut adalah penggunaan USG

Toraks memberikan visualisasi protein (pus) dan sisa jaringan fibrotik

lebih baik dari pada Computed Tomography Scan (CT-Scan).[7]

Manajemen Guideline pada empyema oleh British Thoracic

Society (BTS) merekomendasikan penggunaan USG Toraks untuk

mendeteksi efusi pleura dan menuntun pada manajemen drainase. USG

Toraks digunakan sebagai prosedur pemeriksaan non – invasive sebagai

pilihan alternatif selain CT scan. [7]

2.4. Analisis Evidence Based penggunaan USG toraks pada Empyema

Pada kasus evidence based practice penggunaan USG Toraks telah

direkomendasikan untuk mendeteksi eksudat pada kavitas pleura pada

empyema. Pemeriksaan USG Toraks menjadi penuntun pada manajemen

medis untuk empyema yang akan dilakukan. USG Toraks juga menjadi

penuntun manajemen perawatan yang dilakukan oleh perawat. Dengan

pemeriksaan menggunakan USG Toraks ini, perawat dapat mengetahui

tindakan atau manajemen keperawatan apa yang seharusnya dilakukan

pada pasien dengan empyema. Sebagai contoh, pada pasien dengan

empyema sering ditemukan gejala dyspnea dan nyeri sebagai akibat dari

akumulasi dari eksudat protein dan sisa jaringan fibrotic yang

mengakibatkan paru tidak bisa mengembang maksimal. Dengan adanya

pemeriksaan USG Toraks, perawat dapat merekomendasikan kolaborasi

dengan tenaga kesehatan ahli untuk melakukan drainase. Manajemen

perawat mandiri untuk melakukan pemeriksaan USG Toraks pada kasus

empyema membutuhkan edukasi khusus tentang pemeriksaan USG

Toraks dan interpretasinya. Pada kasus empyema, gambaran USG kavitas

pleura terpantul bayangan hypoechoic berwarna putih dari gambaran pus

yang terakumulasi. Teknologi perawatan pemeriksaan USG Toraks ini

dapat dilakukan sebagai perwujudan kualitas tenaga keperawatan

professional.

2.5. Masalah Keperawatan pada Empyema

Penelitian yang dilakukan oleh Eddy Surjanto dkk (2013) pada 33

pasie empyema di Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta terbagi atas 27

(81,8%) laki – laki dan 6 pasien (18,2%) perempuan. Usia pasien

bervariasi dari 14 sampai 90 tahun dan rata-rata berumur 47,8 tahun.

Sebagian besar pasien (97%) berasal dari wilayah di karesidenan

Surakarta. Dari penelitian tersebut ditemukan gejala klinis dari pasien –

pasien empyema dengan batuk merupakan keluhan utama 30 pasien

(90,9%) diikuti sesak napas 27 (81,8%), nyeri dada 8 (24,2%) dan demam

6 (18,2%). Gejala tidak spesifik seperti anorexia, malaise dan berat badan

turun hanya terdapat pada 4 pasien (12,1%) (tabel 1).[8]

Gejala n %

Batuk 30 90,9

Sesak napas 27 81,8

Nyeri dada 8 24,2

Demam 6 18,2

Gejala lain (anoreksia, malaise, BB turun) 4 12,1

Tabel 1. Gejala Klinis Pasien Empyema

Dari hasil penelitian pada pasien empyema tersebut masalahkeperawatan yang potensial muncul adalah sebagai berikut :

a) Gangguan pertukaran gas

b) Nyeri

c) Intoleransi aktivitas.[6]

2.6. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Empyema

Asuhan keperawatan pada pasien dengan empyema dilakukan

melalui pengkajian, perumusan rencana keperawatan (diagnosa

keperawatan, NOC,dan NIC) dan rencana evaluasi.

2.6.1. Pengkajian

Pengkajian pada pasien empyema diawali dengan

pengkajian data – data demografi pasien yang meliputi usia,

jenis kelamin, pekerjaan, kondisi tempat tinggal dan

mengobservasi keluhan utama yang terlihat dan

menanyakan penyebab pada saat pasien datang ke

pelayanan kesehatan. Jika keluhan pasien adalah nyeri

seperti nyeri dada yang dialami oleh pasien empyema pada

penelitian sebelumnya, maka kaji nyeri tersebut mengkaji

apa yang menyebabkan nyeri, kualitas nyeri, penyebaran

rasa nyeri, dan tingkat rasa nyeri. Setelah itu, dilanjutkan

dengan mengkaji riwayat kesehatan lalu pasien. Pengkajian

riwayat kesehatan lalu pasien dilakukan dengan

menanyakan penyebab penyakit sekarang yang memiliki

potensial berhubungan dengan penyakit atau trauma masa

lalu. Selain itu perawat menanyakan manajemen kesehatan

yang dilakukan pasien atau keluarga saat keluhan pasien

muncul. Tanyakan apakah ada alergi obat – obat tertentu

dan alergi makanan tertentu. Setelah dilakukan pengkajian

riwayat kesehatan, dilakukan pengkajian fisik dada (toraks)

dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.

2.6.1.1. Inspeksi

Periksa kesimetrisan dada. Jika terdapat

ketidaksimetrisan, mengindikasikan adanya

gangguan pada paru – paru.

Inspeksi bentuk dada. Adakah kelainan

bentuk dada seperti funnel chest, pigeon

chest, kifosis, scoliosis, lordosis.

Inspeksi pola pernapasan pasien dan catat

frekuensi pernapasan, irama pernapasan,

kedalaman pernapasan, kesimetrisan

pengembangan dada, adanya retraksi dan

penggunaan otot tambahan pernapasan.

2.6.1.2. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji

kesimetrisan pergerakan dada, memeriksa

ada atau tidaknya vibrasi pada dada pasien.

Temuan abnormal pada pemeriksaan palpasi

seperti ketidaksimetrisan dada, dan adanya

vibrasi akibat akumulasi pus pada pleura

dapat dipastikan adanya gangguan paru

khususnya pleura pada pasien.

2.6.1.3. Perkusi

Pengkajian dengan perkusi dilakukan

untuk mengetahui adanya keabnormalan

pada pantulan bunyi yang dihasilkan. Pada

keadaan normal, bunyi perkusi dada adalah

resonan. Namun, jika ditemukan adanya

bunyi pantulan abnormal seperti

flatness/dullness (terdengar tumpul)

menandakan adanya cairan atau cairan pekat

pada paru dan pleura.

2.6.1.4. Auskultasi

Pengkajian auskultasi dilakukan

dengan mendengarkan suara yang

dipantulkan oleh stetoskop. Auskutasi pada

daerah dada suara normalnya adalah

vesikuler. Jika terdapat ketidaknormalan

seperti friction rub (suara kasar akibat

gangguan pleura) dapat mengindikasikan

adanya akumulasi cairan atau pus dalam

kavitas pleura.

2.6.2. Rencana Keperawatan

2.6.2.1. Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membrane alveolar – kapiler

(akumulasi pus dalam rongga pleura) ditandai

dengan dyspnea (sulit bernapas/sesak napas),

Pernapasan abnormal (sesak napas disertai batuk),

gelisah.

2.6.2.2. Nursing Outcome Classification

“Respiratory Status : Ventilation - 0403”

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 6x24 jam gangguan ventilasi pasien teratasi

sebagian dengan kriteria hasil :

Frekuensi pernapasan (RR) dari tingkat

pernyimpangan besar dari batas normal

menjadi tingkat penyimpangan ringan dari

batas normal (level 2-4)

Kedalaman inspirasi dari tingkat

pernyimpangan besar dari batas normal

menjadi tingkat penyimpangan ringan dari

batas normal (level 2-4).

Dispnea dari tingkat berat ke tingkat sedang

(level 2-4)

Suara perkusi dari dari tingkat

pernyimpangan besar dari batas normal

menjadi tingkat penyimpangan ringan dari

batas normal (level 2-4).

2.6.2.3. Nursing Intervention Classification

“Respiratory Monitoring – 3350”

Monitoring frekuensi, ritme, dan usaha untuk

melakukan respirasi

Bantu pasien membuka jalan napas dengn

teknik chin lift atau Jaw thrust

Auskultasi suara napas, catat area penurunan

atau absen ventilasi dan kemunculan suara

tambahan

Atur terapi treatment untuk respirasi jika

dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA

1. Emmet E. McGrath., Paul B. Anderson. Diagnosis of Pleural Effusion

: A Systematic Approach. AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL

CARE. March 2011; 20 : 119-127.

2. Daniel J. B. Marks.,Marie D. Fisk.,Chieh Y. Koo.,Menelaos Pavlou.

Thoracic Empyema: A 12-Year Study from a UK Tertiary;

Cardiothoracic Referral Centre. 2012; 7 : 1-8.

3. C. Martin Rumende. The Role of Ultrasonography in the Management

of Lung and Pleural Diseases. Acta Medica Indonesiana - The

Indonesian Journal of Internal Medicine. 2012; 4 : 175-183.

4. Ala Eldin H. Ahmed.,Tariq E. Yacoub. Clinical Medicine Insights:

Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine. Clinical Medicine

Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine. 2010; 4 :

1–8.

5. Lyanda, Apri., Antariksa, Budhi., Syahruddin, Elisna. Ultrasonografi

Toraks. Jurnal Respiratori Indonesia. 2011; 31 : 38-43.

6. Wing, Sharon. Pleural Effusion : Nursing Care Challenge in the

Elderly (CE). Geriatric Nursing. 2004; 25 : 348-354.

7. Kurian, Jessica., Levin, Terry .L., Han, Bokyung .K., Taragin,

Benjamin .H., Weinstein, Samuel. Comparison of Ultrasound and CT

in the Evaluation of Pneumonia Complicated by Parapneumonic

Effusion in Children. American Journal Respiratory. 2009; 193:1648–

1654.

8. Surjanto, Edi., Sutanto, Yusup .S., Harsini., Puspitasari, Yunita.

Karakteristik Pasien Empiema di Rumah Sakit Dr. Moewardi. Jurnal

Respirologi Indonesia. 2013; 33: 117-121.