III. Tes Diagnostik TB

1. Pemeriksaan Bakteriologik

Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat

penting dalam menegakkan diagnosis.  Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat

berasal dari dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,

kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi

(termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

- Pagi ( keesokan harinya )

- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif

bila 3 kali negatif ® BTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman:

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

- Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

- Agar base media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi

Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).

Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya

pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan

cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.

2. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-

lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi

gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai

lesi TB aktif :

Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan

segmen superior lobus bawah

Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular

Bayangan bercak milier

Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif

Fibrotik

Kalsifikasi

Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) :

Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya

secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari

atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti

lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.

Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan

sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :

Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas

tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal

junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau

korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

Lesi luas

Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

3. Pemeriksaan khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang

dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan

kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis

secara lebih cepat.

1. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik.

M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan

dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif

pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan

uji kepekaan. Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth

Indicator Tube (MGIT).

2. Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk

DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah

kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati

masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang

pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional.

Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke

arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk

diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen

pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.

3. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda antara lain:

a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral

berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara

lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.

b. ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk

mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik

TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma

M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan

dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen

diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan

diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan

berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap

M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis

warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol

dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

c. Mycodot

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini

menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang

berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien,

dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah

yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna

pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah

d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi.

Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus

hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

e. Uji serologi/ IgG TB

Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG

dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan

antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya

akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis.

Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis

TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Saat ini

pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

4. Pemeriksaan Penunjang lain

a. Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada

pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis

yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan

eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa

rendah

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB.

Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat

diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)

Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen

Silverman)

Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi,

trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).

Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan

ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur

serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

c. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk

tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan

sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi

laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang

spesifik.

d. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan

prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit

kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan

konversi, bula atau apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada

malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

IV. PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase

lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama

dan tambahan.

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai:

Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

INH

Rifampisin

Pirazinamid

Streptomisin

Etambutol

Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)

Kanamisin

Amikasin

Kuinolon

Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam

klavulanat

Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain : Kapreomisin,

Sikloserino, PAS (dulu tersedia), Derivat rifampisin dan INH, Thioamides

(ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

Obat tunggal

Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan

etambutol.

Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC)

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Jenis dan dosis OAT

 

Obat Dosis(Mg/KgBB/Hari)

Dosis yg dianjurkan Dosis Maks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB / hari)

Intermitten (mg/Kg/BB/kali) < 40 40-60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600H 4-6 5 10 300 150 300 450Z 20-30 25 35   750 1000 1500E 15-20 15 30   750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000Sesuai

BB750 1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis).

Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama

WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO

menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap

dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara

lain:

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan

standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi

Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap  Fase intensif Fase lanjutan    2 bulan   4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu  RHZE

150/75/400/275RHZ

150/75/400RHZ

150/150/500RH

150/75RH

150/15030-3738-5455-70>71

2345

2345

2345

2345

2345

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah

ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis

terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila

mengalami efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti

yang mampu menanganinya.

 

Kategori

Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan

I - TB paru BTA +,

  BTA - , lesi luas   

- TB ekstra paru    

2 RHZE / 4 RH atau2 RHZE / 6 HE*2RHZE / 4R3H3

 

II - Kambuh- Gagal pengobatan

-RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE-3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE

Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin

II - TB paru putus berobat

Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau*2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

 

III -TB paru BTA neg. lesi minimal 

2 RHZE / 4 RH atau6 RHE atau*2RHZE /4 R3H3

 

IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan)

 

IV - MDR TB 

Sesuai uji resistensi + OAT   lini 2 atau H seumur hidup

 

  Efek Samping OAT dan penatalaksanaannya

 

Efek samping Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor                                                                                       

  OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur

Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol

Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari

Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor                                                                                            

  Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit Semua jenis OAT

Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan

Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus) Streptomisin Streptomisin dihentikan

Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan) Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor

Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)

Sebagian besar OAT

Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati

Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol

Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rifampisin Hentikan rifampisin

TERAPI PEMBEDAHAN

lndikasi operasi

1. Indikasi mutlak

Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif

Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif

Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara

konservatif

2. lndikasi relatif

Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang

Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

Sisa kaviti yang menetap.

Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)

Bronkoskopi

Punksi pleura

Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat, serta

evaluasi keteraturan berobat.

Evaluasi klinik

Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya

setiap 1 bulan

- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada

tidaknya komplikasi penyakit

- Evaluasi klinis meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisis.

Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)

· Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

· Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

· Bila ada fasiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan)

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

- Sebelum pengobatan

- Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan

keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

- Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping secara klinik

Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan

darah lengkap

Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula

darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping

pengobatan

Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid

Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada

keluhan)

Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan

audiometri (bila ada keluhan)

Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal

tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek

samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka

dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan

efek samping obat sesuai pedoman

Evalusi keteraturan berobat

Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum /

tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau

pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan

dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya. Ketidakteraturan berobat

akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.

Kriteria Sembuh

BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir

pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat

Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan

Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif

Evaluasi pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2

tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.

Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis

BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan

sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada

kecurigaan TB kambuh).