PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Reyhan Ahmad Irvanardhy

Nama Wahana: RSUD Asembagus

Topik: TB Paru

Tanggal (kasus) :

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Ida Bagus Widiarta

Tempat Persentasi : Ruang Pertemuan RSUD Asembagus

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien rawat inap laki-laki 50 th yang awalnya datang ke IGD dengan keluhan

batuk darah yang dirasakan sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar

bercampur dengan dahak. Berat badan diakui pasien menurun disertai penurunan nafsu makan.

Batuk diderita sudah hampir 3 bulan.

Tujuan: Dapat mendiagnosa TB Paru serta tatalaksana nya

Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos

Data Pasien: Nama: Tn. K No.Registrasi: XXXX

Nama klinik Rawat Inap RSUD Asembagus

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Gambaran Klinis

Pasien rawat inap yang awalnya datang ke IGD dengan keluhan batuk darah yang dirasakan

sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak

disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang keluar ini

didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam pasien mengaku batuk darah dialami hanya

sekali saja.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat ini.

Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok tiap

kali batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah hilang. Saat

ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada malam hari.

Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak disertai dengan

menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os mengkonsumsi obat dari

puskesmas. Pasien menyangkal adanya flu. Pasien sering berkeringat dingin pada malam hari.

Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya

semakin kurus. BAB (N) BAK (N).

2. Riwayat pengobatan: Pasien selama ini berobat di Puskesmas namun belum ada

perbaikan. Belum pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya.

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Keluhan saat ini sudah dikeluhkan pertama kali sejak 3

bulan lalu. Riwayat DM (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-)

4. Riwayat keluarga: Pasien merupakan kepala keluarga. Ibu pasien yang tinggal bersama

pasien merupakan pasien TB yang telah menjalani pengobatan selama 2 bulan.

5. Riwayat pekerjaan : Petani.

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama istri, anak-anak dan ibu

pasien. Menurut pengakuan pasien rumah pasien minim ventilasi, lembab dan kurang

penerangan lampu maupun cahaya matahari.

7. Lain - Lain

Pemeriksaan fisik dilakukan di Rawat Inap RSUD Asembagus pada tanggal ... 2015.

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 96 x/menit Suhu : 37.8 0C

Tekanan darah : 120/80 mmhg Respirasi : 28x/menit

STATUS GENERALIS

Kepala : Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah : Nyeri tekan sinus -.

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter pupil

3mm/3mm.

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-,

Membran timpani intak/intak.

Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.

Mulut : sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada :

1. Paru

I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), pectus excavatum (-),

pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).

P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.

P: Sonor pada seluruh lapang paru.

A: Sp vesikuler +/+, Rh+/+, Wh-/-

2. Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri

P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung

kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen :

I : Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi -.

A : Bising usus +, 4 kali per menit.

P : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-),

hepar dan lien tidak teraba, H/L: tidak teraba besar

Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat

Daftar Pustaka:

1. Amin, Zulkifli. 2007. Manifestasi Klinik dan Pendekatan Pada Pasien Dengan Kelainan Sistem Pernapasan dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2. Amin, Zulkifli. Bahar, Asril. 2007. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

3. Anonim. 2009. Penyakit TBC. Akses tanggal 30 Desember 2009 17:15 di http://www.medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm

4. Anonim. 2009. Obat Tuberkulosis (TBC). Akses tanggal 30 Desember 2009 17:12 di http://www.medicastore.com/apotik_online/kemoterapi_antimikroba/obat_tb.htm

5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta: Depkes RI.

6. Price, Sylvia A. Standridge, Mary P. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC.

7. Rahmatullah, Pasiyan. 2007. Bronkiektasis dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Hasil Pembelajaran

1. Menegakkan diagnosis TB Paru

2. Memberikan penatalaksanaan pada TB Paru

3. Dapat memberikan edukasi baik terhadap pasien maupun keluarga tentang TB Paru

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF

Pasien rawat inap yang awalnya datang ke IGD dengan keluhan batuk darah yang dirasakan

sejak kemarin malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak,

tidak disertai dengan campuran sisa makanan dan berjumlah ± 1 gayung kecil. Darah yang

keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam pasien mengaku batuk darah dialami

hanya sekali saja.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang sampai saat

ini. Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan jumlah ± 1 sendok

tiap kali batuk. Pasien sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya tidak pernah

hilang. Saat ini, pasien merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu terutama pada

malam hari. Selain itu, pasien juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu. Demam tidak

disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan turun jika os

mengkonsumsi obat dari puskesmas. Pasien menyangkal adanya flu. Pasien sering

berkeringat dingin pada malam hari.

Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa

badanya semakin kurus. BAB (N) BAK (N).

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 96 x/menit Suhu : 37.8 0C

Tekanan darah : 120/80 mmhg Respirasi : 28x/menit

2. Status Generalis

Paru : Auskultasi Vesikuler +/+ Rhonki +/+ Wheezing -/-

ASSESMENT

Penyakit Tuberkulosis: adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang Paru, tetapi dapat juga

mengenai organ tubuh lainnya.

Etiologi : Mycobacterium Tuberculosis adalah sejenis kuman berbentuk batang, berukuran

panjang 1-4 mm dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen M.Tuberculosis adalah

berupa lemak/lipid sehingga kuman mampu tahan terhadap asam serta tahan terhadap zat

kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini adalah bersifat aerob yakni menyukai daerah yang

banyak oksigen. Oleh karena itu M. Tuberculosis senang tinggal di daerah apeks paru-paru

yang kandungan oksigennya tinggi. Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk

penyakit tuberkulosis.

Gejala-gejala Tuberkulosis (TB) :

Menurut Crofton,et al (1992) pedoman untuk menegakkan diagnosis didasarkan atas gejala

klinis dan kelainan fisik.

1) Gejala utama

Gejala klinis yang penting dari TB dan sering digunakan untuk menegakkan

diagnosis klinik adalah batuk terus menerus selama 3 (tiga) minggu atau lebih

yang disertai dengan keluarnya sputum dan berkurangnya berat badan.

2) Gejala tambahan

Gejala tambahan yang sering dijumpai, yaitu:

a. dahak bercampur darah

b. batuk darah

c. sesak nafas dan rasa nyeri dada

d. badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak

badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang

lebih dari sebulan.

PLAN :

Diagnosis : TB Paru Kategori I

Penatalaksanaan :

Terapi

Medikamentosa:

1. IVFD RL 20 tetes/menit.

2. Inj. Traneksamat 1A/8jam

3. Ambroxol tab 3dd1

4. Ranitidine 1a/12jam

5. Terapi OAT kategori 1

Non Medikamentosa:

1. Posisi Trendelenberg.

2. Tirah baring.

3. Diet: Makan teratur.

4. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien

dan penatalaksanaannya serta pencegahannya.

Rencana Monitoring di Rawat Inap :

Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.

Komplikasi :

1) Hemoptisis berat (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial

3) Bronkiektasis (peleburan bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan

ikat pada proses pemulihan atau retraktif) pada paru.

4) Pneumotorak (adanya udara didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan

karena kerusakan jaringan paru.

5) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan

sebagainya.

6) Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

Prognosis :

Dubia ad Bonam

Edukasi :

Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan dan tetap

tenang. Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi :

Dijelaskan bahwa diperlukannya konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam maupun Paru

untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan :

Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang hanya dapat ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Asembagus, 2015

Peserta Pendamping

( dr. Reyhan Ahmad ) ( dr. Ida Bagus W)