TB-HIVReiva WisdharillaSamuel RaymondWahyu PermatasariYohanes Edwin BudimanStase PulmonologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia2012

Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Epidemiologi dan permasalahan ko-infeksi TB pada HIV

▪ Hingga 2005, jumlah ODHA di seluruh dunia sebesar 40,3 juta orang dan yang terinfeksi HIV sebesar 4,9 juta orang.

▪ Pada 2008, 64 % dari seluruh kasus HIV terjadi di Afrika dan 15 % terjadi di Asia Tenggara.

▪ Di Indonesia (2009) 18442 kasus di 32 Provinsi.▪ Koinfeksi TB-HIV: 24% - 45% kasus TB pada infeksi HIV

asimptomatik dan sebanyak 70 % pada pasien dengan AIDS

Etiologi

Human Immunodeficiency Virus (HIV)

http://static.ddmcdn.com/gif/aids-hiv-anatomy.gif

Transmisi▪ Transmisi Seksual▪ Homoseksual▪ Heteroseksual

▪ Transmisi Non Seksual▪ Parenteral▪ Transplasental

Faktor Resiko AIDS

Heteroseksual/Heterosexual 12717

Homo-Biseksual/Homo-Bisexual 724

Transfusi Darah/Blood Transfusion 48

Transmisi Perinatal/Perinatal Trans. 628

Tak Diketahui/Unknown 772Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia dikaitkan dengan faktor resiko dilapor s/d Desember 2010

Laporan statistik HIV/AIDS di Indonesia. 2011. http://www.aidsindonesia.or.id

Patogenesis

http://www.niaid.nih.gov/SiteCollectionImages/topics/hivaids/hivReplicationCycle.gif

Patofisiologi HIV / AIDS

Manifestasi Klinis▪ Tumor▪ Sarkoma Kaposi▪ Limfoma maligna

▪Manifestasi Oportunistik▪ Paru

Pneumonia Pneumocystis (PCP), Cytomegalo Virus (CMV), Mycobacterium Avilum, Mycobacterium Tuberculosis

▪ Gastrointestinal↓ nafsu makan, diare kronis, ↓ berat badan >10% /bulan

▪Manifestasi Neurologis ensefalitis, meningitis, demensia, mielopati, neuropati perifer.

Skrining dan Pemeriksaan

▪ Skrining Semua pasien risiko HIV tinggi▪ ELISA (+) Western Blot▪ CD4+ count▪ Normalnya 500-2000 sel/μL▪ Setelah serokonversi 700 sel/μL▪ AIDS <200 sel/μL

▪ Viral Load (VL) >30.000/μL biasanya manifestasi AIDS▪ Terapi adekuat bisa tidak terdeteksi <20-75 kopi/ μL

▪ Kultur virus dan pemeriksaan genotipe menentukan mutasi/resistensi▪ Khusus bayi baru lahir deteksi DNA proviral▪ PA nodus limfa rusak, hiperplasia, sel T

multinuklear raksasa (khas pada HIV ensefalopati), mikrogliosis

Pemeriksaan Infeksi Oportunistik▪ PPD (purified protein derivative) pada skin test TB▪ Cytomegalovirus (CMV) dengan tes serologi▪ Sifilis dengan RPR (rapid plasma reagent)▪ Tes amplifikasi cepat untuk infeksi gonokokus dan klamidia▪ Serologi hepatitis A, B, dan C▪ Antibodi anti-toksoplasma▪ Pemeriksaan lain diare, angiomatosis basiler, kandidiasis

orofaring, kandidiasis vulvovaginal, pelvic inflammatory disease (PID), klamidia, GO, atau gardnerella, neoplasma servikal, leukoplakia oral (EBV), purpura trombositopenik, neuropati perifer, herpes zoster.

Klasifikasi Hasil Pemeriksaan

▪ Kategori A infeksi HIV asimtomatik▪ Kategori B ada gejala terkait HIV: diare, angiomatosis basiler,

kandidiasis orofaring, kandidiasis vulvovaginal, pelvic inflammatory disease/PID (klamidia, GO, gardnerella), neoplasma servikal, leukoplakia oral (EBV), purpura trombositopenik, neuropati perifer, herpes zoster.

▪ Kategori C infeksi HIV dengan AIDS.▪ Kategori A1, B1, dan C1 CD4 >500/ µL.▪ Kategori A2, B2, dan C2 CD4 200-400/ µL.▪ Kategori A3, B3, dan C3 CD4 <200/ µL.

Mulai Terapi Farmakologi

▪ Jika tidak tersedia tes CD4 pemantauan klinis. ▪ Jika tersedia tes CD4:▪ Mulai terapi ARV pada semua pasien

HIV jika CD4 <350 sel/mm3 tanpa memandang stadium klinis.▪ Terapi ARV semua pasien HIV dengan

TB aktif, ibu hamil, dan koinfeksi Hepatitis B tanpa memandang jumlah CD4.

Target Populasi

Stadium Klinis Jumlah Sel CD4 Rekomendasi

ODHA dewasa

1 dan 2 >350 sel/mm3 Belum mulai terapi. Monitor klinis + CD4 12 bulan

<350 sel/mm3 Mulai terapi3 dan 4 CD4 berapapun Mulai terapi

Ko-infeksi TB

Apapun CD4 berapapun Mulai terapi

Ko-infeksi Hepatitis B kronik aktif

Apapun CD4 berapapun Mulai terapi

Ibu hamil Apapun CD4 berapapun Mulai terapiInfeksi oportunistik

4: Leukoensefalopati, Kaposi, CMV, Mikrosporidiosis, Kriptosporidiosis

CD4 berapapun Mulai terapi ARV langsung setelah penegakan diagnosis infeksi

4: TB, PCP, MAC, Kriptokokosis

CD4 berapapun Mulai terapi ARV 2 minggu setelah antibiotik

Obat Antiretroviral Kombinasi

▪ NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) → zidovudin, didanosin, zalsitabin, stavudin, lamivudin, emtrisitabin, abakavir.▪ NtRTI (Nucleotide reverse Transcriptase Inhibitor) →

Tenofovir disoproksil▪ NNRTI penghambat enzim RT cara berikatan di

dekat tempat aktif enzim perubahan konformasi situs aktif.▪ PI (Protease Inhibitor) → sakuinavir, ritonavir, indinavir,

nelfinavir, amprenavir, lopinavir, atazanavir.▪ Viral Entry Inhibitor → enfuvirtid

▪ Kombinasi 2 NRTI + 1 PI kuat dan lama menekan replikasi virus. ▪ Kombinasi 2 NRTI + 1 NNRTI menekan virus +

meningkatkan perbaikan imunologis (+ direkomendasikan di Indonesia). A+B

Kolom A Kolom BNevirapine Zidovudin + DidanosinNelfinavir Zidovudin + Lamivudin  Didanosin + Stavudin  Didanosin + Lamivudin

Treatment-Naive Rekomendasi Catatan

Dewasa dan Remaja(LINI PERTAMA)

AZT/Zidovudin atau TDF/ Tenofovir + 3TC/Lamivudin atau FTC/Emtrisitabin + EFV/Evafirenz atau NVP/Nevirapin

Gunakan fixed dose

Ibu Hamil AZT + 3TC + EFV atau NVP

EFV tidak boleh pada trimester pertama.

Koinfeksi HIV/TB AZT atau TDF + 3TC atau FTC + EFV

Mulai ARV setelah 6 minggu terapi TB.

Koinfeksi HIV/HBV TDF + 3TC atau FTC + EFV atau NVP

Pakai 2 terapi ARV dgn aktivitas anti-HBV

Gagal TerapiKegagalan Kriteria Keterangan

Kegagalan klinis

a. Terapi ARV telah berjalan selama minimal 6 bulan.b. Kepatuhan pasien: 80%<N<95%c. Ada interaksi obat kadar ARV darah turund. PPE atau Prurigo timbul kembalie. Penurunan Hb >1g/dL

Selalu evaluasi kemungkinan adanya interaksi obat. Kriteria yang harus ada adalah (a), (b), dan (c).

Kegagalan imunologis

a. Penurunan CD4 kembali seperti sebelum pengobatanATAUb. Penurunan sebesar 50% dari nilai CD4 tertinggi yang pernah dicapaiATAUc. Jumlah CD4 tetap < 100 sel/mm3 setelah satu tahun pengobatan dengan ARV

WHO jumlah CD4 bukan prediktor baik dalam menentukan kegagalanKriteria (a) hanya bisa dipakai jika ada data kriteria (b).

Kegagalan virologis

a. Pasien telah terapi ARV minimal 6 bulanb. Pemeriksaan VL diulang setelah 4-8 mingguc. VL >5000 kopi/ml

VL prediktor kepatuhan minum obat. VL diharapkan undetectable (<50 kopi/ml) dlm 6 bulan.

Lanjutan Tatalaksana▪ Kriteria gagal terapi utama (prioritas) kriteria virologis imunologis klinis▪ Jika terbukti gagal terapi perbaiki kepatuhan masih belum berhasil juga? lanjut ke LINI KEDUA▪ Lini kedua 2 NRTI + boosted-PI (bPI)▪ yang disediakan secara gratis oleh

pemerintah TDF/AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV).

HIV and TB –An Interdisciplinary and Multisectoral Approach

General Practitioners,Internists, Pulmonologists, Laboratory Experts, Pharmacy, Healthcare System,

us.

TB-HIV(Koinfeksi)

TB-HIV▪ Kemungkinan 20-37 kali lipat ▪ 400.000 dari 1,7 juta orang yang meninggal dari TB adalah TB-HIV▪ 1,2 juta dari 9,4 juta kasus TB baru adalah TB-HIV▪ Prevalensi TB-HIV berkorelasi dengan prevalensi HIV

Pemeriksaan

▪ Pada daerah dengan angka prevalensi infeksi HIV tinggi, pemeriksaan HIV rutin dilakukan untuk semua pasien TB▪ Pada daerah dengan prevalensi HIV rendah,

pemeriksaan HIV diindikasikan untuk pasien TB dengan risiko tinggi HIV▪ Di Indonesia, pasien TB yang memerlukan uji

HIV :▪ Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV

(pekerjaan)▪ Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan▪ MDR TB/TB kronik

Gambaran klinis HIV

Riwayat faktor risiko Tanda Gejala

PMS Penurunan berat badan (>10kg atau >20% berat badan semula)

Scar pada herpes zoster

Herpes zoster Diare (>1 bulan) Sarkoma Kaposi

Pneumonia (rekurens/tidak) Nyeri retrosternal saat menelan (candidiasis esofageal)

Candidiasis oral

Infeksi bakteri yang parah Sensasi terbakar pada kaki (neuropati sensori perifer)

Limfadenopati generalisata simteris

TB yang baru ditatalaksana Ulkus genital persisten

Manifestasi Klinis TB pada pasien HIV

Infeksi dini (CD4>200/mm3) Infeksi lanjut (CD4<200/mm3)

Dahak mikroskopis Sering positif Sering negatif

TB ekstraparu Jarang Umum/banyak

Mikobakterimia Tidak ada Ada

Tuberkulin Positif Negatif

Foto toraks Reaktivasi Tb, kavitas di puncak

Tipikal primer TB milier/interstisial

Adenopati hilus/mediastinum Tidak ada Ada

Efusi pleura Tidak ada ADa

Tatalaksana

▪ Terapi dengan Anti Retro Viral (ARV) dapat menurunkan laju sampai sebesar 90% pada tingkat individu dan sebesar 60% pada tingkat populasi, selain itu mampu menurunkan rekurensi TB sebesar 50%.▪ Prinsip pengobatan OAT pada TB-HIV pada dasarnya sama

dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS, yaitu kombinasi beberapa jenis obat dengan dosis dan waktu yang tepat.▪ Pasien TB-HIV yang tidak mendapatkan respon

pengobatan, harus dipikirkan adanya resistensi atau malabsorbsi obat sehingga dosis yang diterima tidak cukup untuk terapi

Strategi WHO Konsep The Three I’s untuk TB/HIV

▪ IPT (Isoniazid Preventif Treatment) jika ada indikasi▪ ICF (Intensified Case Finding) untuk

menemukan kasus TB aktif▪ IC (Infection Control) untuk mencegah

dan pengendalian infeksi TB di tempat pelayanan kesehatan

Obat TB-HIV

Pada pemeriksaan HIV penderita TB yang memberikan hasil positif, rekomendasi penggunaan terapi ARV adalah:▪ Mulai terapi ARV sesegera mungkin setelah terapi TB

dapat ditoleransi. Secepatnya 2 minggu dan tidak lebih dari 8 minggu, berapapun jumlah CD4.▪ Gunakan EFV sebagai pilihan NNRTI pada pasien yang

memulai terapi ARV selama dalam terapi TB. Rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir dan nevirapin. Obat yang dapat digunakan AZT atau TDF + 3TC + EFV. Setelah OAT selesai, EFV dapat diganti dengan NVP.

TUJUAN

▪ Rekomendasi tersebut diharapkan dapat▪ menurunkan angka kematian ko-infeksi TB-HIV▪ Potensi menurunkan transmisi bila semua

pasien HIV memulai terapi ARV lebih cepat▪ Meningkatkan kualitas hidup▪ Menurunkan kekambuhan TB.

Panduan Pengobatan ARV pada ODHA yang kemudian muncul TB aktif

Pilihan Obat Panduan Pengobatan ARV pada

waktu TB terdiagnosis

Pilihan obat ARV

Lini pertama 2NRTI+EFV Teruskan dengan 2 NRTI+EFV

2NRTI+NVP Ganti dengan 2 NRTI+EFV atau tetap teruskan 2

NRTI+NVP. Tripel NRTI dapat digunakan bila EFV

dan NVP tidak dapat digunakan.

Lini kedua 2 NRTI+PI/r Dianjurkan menggunakan OAT tanpa rifampisin. Jika

rifampisin perlu digunakan maka gunakan LPV/r

dengan dosis 800 mg/200 mg 2x/hari. Perlu evaluasi

fungsi hati ketat

Daftar Pustaka▪ Djoerban Z, Djauzi S. HIV/AIDS di Indonesia. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006

▪ Djuanda A., Penyakit Kelamin AIDS (Aqcuired Immuno Deficincy Syndrome) Dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ke-4. Jakarta : Fakultas kedokteran Universitas Indonesia : 2005

▪ Djauzi S, Djoerban Z. Penatalaksanaan HIV/AIDS di pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Balai Penerbit FKUI 2002.

▪ Fauci AS, Lane HC. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hause SL, Jameson JL. editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. The United States of America: McGraw-Hill

▪ UNAIDS-WHO. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2010: executive summary. Geneva. 2010.

▪ Ditjen PP & PL Depkes RI. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. 2009

Daftar Pustaka▪ Louisa M, Setiabudy R. Antivirus. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi,

Elysabeth, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi V. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1995.

▪ Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa dan Remaja. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.

▪ Konsorsium Upaya Kesehatan Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran: Tatalaksana HIV/AIDS. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, 2011.

▪ Spector SA, McKinley GF, Lalezari JP, Samo T, Andruczk R, Follansbee S, et al. Oral ganciclovir for the prevention of cytomegalovirus disease in persons with AIDS. Roche Cooperative Oral Ganciclovir Study Group. N Engl J Med. Jun 6 1996;334(23):1491-7.

▪ Impact of antiretroviral therapy on tuberculosis incidence among HIV-positive patients in high-income countries. Clin Infect Dis. May 2012;54(9):1364-72.

▪ U.S. Preventive Services Task Force. Screening for HIV. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshivi.htm. Accessed June 16, 2011.

▪ [Guideline] Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Owens DK. Screening for HIV in health care settings: a guidance statement from the American College of Physicians and HIV Medicine Association. Ann Intern Med. Jan 20 2009;150(2):125-31.

▪ Hull MW, Rollet K, Odueyungbo A, Saeed S, Potter M, Cox J, et al. Factors Associated With Discordance Between Absolute CD4 Cell Count and CD4 Cell Percentage in Patients Coinfected With HIV and Hepatitis C Virus. Clin Infect Dis. Jun 2012;54(12):1798-1805

▪ Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. January 10, 2011; 1-174. Accessed June 16, 2011. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/ AdultandAdolescentGL.pdf.

▪ Hoffmann CJ, Brown TT. Thyroid function abnormalities in HIV-infected patients. Clin Infect Dis. Aug 15 2007;45(4):488-94.

▪ Lee PL, Yiannoutsos CT, Ernst T, Chang L, Marra CM, Jarvik JG, et al. A multi-center 1H MRS study of the AIDS dementia complex: validation and preliminary analysis. J Magn Reson Imaging. Jun 2003;17(6):625-33.

▪ Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Retroviral pada Orang Dewasa. 2011

Thank you.