Tatalaksana Fraktur

Prinsip penatalaksanaan fraktur terdiri dari 4R yaitu recognition

berupa diagnosis dan penilaian fraktur, reduction, retention dengan

imobilisasi, dan rehabilitation yaitu mengembalikan aktifitas fungsional

semaksimal mungkin.

Pada awalnya, hal yang perlu diperhatikan adalah ABCDE (Airway

and cervical spine control, Breathing, Circulation and life threatening

bleeding, neurologic Disability, Exposure of all injuries). Jika ada

perdarahan segera lakukan elevasi dan tekanan pada luka, serta

pemasangan tourniquet. Setelah itu segera berikan darah atau cairan

pengganti. Lakukan bidai untuk imobilisasi, kurangi rasa nyeri dan

lakukan reposisi. Status neurologis dan vaskular bagian distal dari fraktur

harus diperiksa dengan baik sebelum maupun sesudah reposisi dan

imolisasi. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan

menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.

Tujuan pengobatan fraktur adalah:

a. Reposisi dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi

anatomi. Tehnik reposisi terdiri dari reposisi tertutup dan terbuka.

Reposisi tertutup dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau traksi kulit

dan skeletal. Cara lain yaitu dengan reposisi terbuka yang dilakukan pada

pasien yang telah mengalami gagal reposisi tertutup, fragmen bergeser,

mobilisasi dini, fraktur multiple, dan fraktur patologis.

b. Imobilisasi/fiksasi dengan tujuan mempertahankan posisi

fragmen post reposisi sampai union. Indikasi dilakukannya fiksasi yaitu

pada pemendekan (shortening), fraktur tidak stabil, serta kerusakan hebat

pada kulit dan jaringan sekitar.

Jenis Fiksasi :

Ekternal / OREF (Open Reduction External Fixation)

Gips ( plester cast)

Traksi

Jenis traksi :

Traksi Gravitasi :  U- Slab pada fraktur humerus

Skin traksi

Tujuan: menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen

akan kembali ke posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila

kelebihan kulit akan lepas

Sekeletal traksi : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.

Traksi ini dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi

koksea, femur, lutut),  pada tibia atau kalkaneus (fraktur kruris).

Komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan traksi yaitu gangguan

sirkulasi darah  pada beban > 12 kg, trauma saraf peroneus (kruris) ,

sindroma kompartemen, infeksi tempat masuknya pin.

Fungsi dari reposisi antara lain yaitu memastikan pulihnya fungsi

anggota gerak, mencegah terjadinya proses degeneratif pada sendi,

mengurangi komplikasi serta mempercepat proses penyembuhan.

Fiksasi yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu fiksasi interna

dan eksterna. Fiksasi interna dapat menggunakan plate and screw,

nailing, dan wiring. Sedangkan fiksasi eksterna dapat dilakukan traksi

kulit, traksi skelet, gips sirkuler atau spalk, dan fiksator skelet eksterna.

Indikasi OREF  :

Fraktur terbuka derajat III

Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

fraktur dengan gangguan neurovaskuler

Fraktur Kominutif

Fraktur Pelvis

Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

Non Union

Trauma multiple

Internal / ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

ORIF ini dapat menggunakan K-wire, plating, screw, k-nail. Keuntungan

cara ini adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar.

Indikasi ORIF :

a. Fraktur yang tak bisa sembuh atau bahaya avasculair nekrosis tinggi,

misalnya fraktur talus dan fraktur collumn femur.

b. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup. Misalnya fraktur avulse dan

fraktur dislokasi.

c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. Misalnya

fraktur Monteggia, fraktur Galeazzi, fraktur antebrachii, dan fraktur

pergelangan kaki.

d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik

dengan operasi, misalnya : fraktur femur.

c. union

d. rehabilitasi

Komplikasi

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri  atau

akibat penanganan fraktur (komplikasi iatrogenik).

a.   Komplikasi umum

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati

diffus dan gangguan fungsi pernafasan.

Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24

jam pertama post-trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan

terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme.

Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis vena dalam

(DVT), tetanus atau gas gangren.

b.      Komplikasi Lokal, dapat dibagi menjadi 2: awal dan lanjut     

Komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu

post-trauma.

Pada Tulang

1. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

2. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau

tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat

menimbulkan delayed union atau bahkan non union.

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis

supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca

operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan

kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.

Pada Jaringan lunak

1. Lepuh, Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit

superfisial karena edema. Terapinya adalah dengan menutup

kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik

2. Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh

gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada

daerah-daerah yang menonjol

Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan

aktif otot tersebut terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot

yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan

tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu

cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau trombus.

Pada  pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan

terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung

pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti

spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi

bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan

reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh

darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima

pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada

kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat

terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu

dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi.

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra

kompartemen otot pada tungkai atas maupun tungkai bawah

sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya.

Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada

pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu

aliran darah dan terjadi edema dalam otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat

tindakan dapat menimbulkan kematian/nekrosis otot yang

nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara

periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur

volkmann.  Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri),

Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan

Paralisis

Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus),

aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka

dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.

Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union atau non union.

Pada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi,

perpendekan atau perpanjangan.

Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan

secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat

bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur. Terapi  konservatif

selama 6 bulan  bila  gagal dilakukan  Osteotomi. Bila lebih 20

minggu  dilakukan cancellus grafting  (12-16 minggu).

Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses

penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh

jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan

melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu

(pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi

beserta rongga sinovial yang berisi cairan, proses union tidak akan

dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti

disrupsi periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-

fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant

atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan

penyakit tulang (fraktur patologis), termasuk juga jenis kelamin

(pria lebih banyak dibanding wanita), usia, malnutrisi dan

hipovitaminosis, hamil, anemia defisiensi Fe, hormon, dan radiasi.

Mal  union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan

deformitas.  Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi .

Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau

tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan

delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi

anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan

terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot

Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan

imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler,

perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.

Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan

melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan

periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita

dengan kekakuan sendi menetap.