Tatalaksana syok secara umum

Pengenalan awal akan syok membutuhkan pemahaman tentang kebiasaan anak

yang normal dan keadaan anak yang memang menderita syok. Pucat ringan,

ekstremitas dingin, mengantuk ringan atau acuh terhadap sekitar, takikardia yang

taksesuai dan faktor lain seperti cemas, demam dan hal lain yang penting sering

terabaikan. Oliguria adalah tanda yang penting, anak dengan trauma berat atau sepsis

membutuhkan pemasangan kateter untuk menghitung secara cermat cairan yang

keluar dan kebutuhan cairan secara akurat. Nilai normal nadi dan tekanan darah

berbeda untuk tiap umur, terkadang nilai normal sering tak sesuai dengan panduan

ketika anak mengalami distress.

Tatalaksana syok dimulai dengan tindakan umum untuk memulihkan perfusi

jaringan dan oksigenasi sel. Tindakan ini tidak tergantung pada penyebab syok.

Diagnosa harus segera dibuat sehingga dapat diberikan pertolongan sesuai dengan

kausa.

Tujuan utama adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi terutama di

otak, jantung dan ginjal. Tanpa memandang etiologi syok, oksigenasi dan perfusi

jaringan dapat diperbaiki dengan memperhatikan hal-hal di bawah ini:

a. Ventilasi dan oksigenasi ( Airway dan Breathing )

Memperbaiki jalan napas, ventilasi buatan dan oksigen 100%

Akses vena (Akses vena perifer, vena femoral, vena sentral, Infus Intraoseus, Vena

seksi) dan pemberian cairan diberikan bersamaan dengan oksigen 100%.

b. Curah jantung dan volume darah di sirkulasi . Resusitasi cairan dan pemberian obat

vasoaktif merupakan metode utama untuk meningkatankan curah jantung dan

mengembalikan. Perfusi organ vital.

Resusitasi cairan:

Pada syok hipovolemik apapun penyebabnya, resusitasi cairan dimulai dengan

cairan kristaloid (RL atau garam fisiologis) sebanyak 20 ml/kg secepatnya. Bila tidak

terlihat perbaikan (frekuensi jantung masih tinggi, perfusi perifer jelek, kesadaran belum

membaik) dan dicurigai masih terjadi hipovolemia diberikan lagi cairan yang sama

sebanyak 20 ml/kg dan pasien dievaluasi kembali. Syok kardiogenik dan obstruksi

harus dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah resusitasi cairan. Sebagian

besar pasien dengan syok hipovolemik akan menunjukkan perbaikan terhadap

pemberian cairan 40 ml/kg.

Pada syok septik, resusitasi cairan berguna untuk mengembalikan volume

intravaskular. Jenis cairan masih konroversial, cairan kristaloid dapat menyebabkan

edema paru akibat penurunan tekanan onkotik intravaskular dan memperberat

kebocoran kapiler. Sedangkan cairan koloid, walaupun dapat mempertahankan tekanan

onkotik pada akhirnya dapat merembes ke ruang interstisial akibat hilangnya integritas

vaskular. Resusitasi pada syok septik memerlukan kombinasi cairan kristaloid dan

koloid untuk mengembalikan perfusi yang adekuat.

Pada syok distributif, pemberian cairan kristaloid yang cepat telah terbukti

menyelamatkan jiwa pasien.

Obat vasoaktif

Ada beberapa obat yang dapat digunakan sebagai penunjang dalam

penanganan syok bila resusitasi cairan belum cukup untuk menstabilkan system

kardiovaskular. Obat inotropik meningkatan kontraktilitas miokard dan obat kronotropik

meningkatkan frekuensi jantung. Obat vasoaktif yang paling banyak digunakan adalah

golongan amin simpatomimetik yaitu golongan katekolamin, epinefrin, norepinefrin,

dopamine endogen, dobutamin, dan isoproternol sintetis. Obat ini bekerja merangsang

adenilsiklase yang menyebabkan terjadinya sintetis AMP siklik, aktifasi kinase protein,

fosforilasi protein intrasel, dan peningkatan kalsium intrasel. Obat tersebut bekerja

memperbaiki tekanan darah dengan konsekuensi peningkatan resistensi vaskuler dan

penurunan aliran darah. Obat vasoaktif ini diberikan bila pemberian cairan dan

oksigenasi alveolar telah maksimal. Beberapa obat vasoaktif yang dapat diberikan

berikut dosisnya dapat dilihat dalam table dibawah ini.

Dosis dan efek klinis beberapa obat vasoaktif

Obat Dosis Efek klinis

Dobutamin 2-20 µg/kg/menit Memperbaiki konraktilitas miokard

Berguna pada gagal jantung dengan syok

Dopamine 2-20 µg/kg/menit Dosis rendah (4-5 µg/kg/menit): memperbaiki

aliran darah ginjal

Dosis tinggi: efek α

Memperbaiki kontraktilitas miokard bila dosis

ditingkatkan

Efinefrin 0,05-1

µg/kg/menit

Dosis rendah: efek β

Dosis tinggi: efek α

Berguna bila dikombinasi dengan dopamine

dosis rendah

Norefinefrin 0,05-1

µg/kg/menit

Efek α sangat kuat

Hipotensi refrakter

Amrinon 0,75-4 mg/kg/kali

5-20 µg/kg/menit

Kombinasi dengan katekolamin

Memperbaiki fungsi miokard

Milrinon 50-75 µg/kg/kali

0,5-1 µg/kg/kali

Kombinasi dengan katekolamin

Memperbaiki fungsi miokard

Kapasitas angkut oksigen

Sebagian besar anak dengan syok tidak memerlukan transfusi darah, tetapi

kapasitas angkut oksigen diruang intravaskular harus cukup untuk memenuhi

kebutuhan oksigen jaringan.

Transfusi darah dipertimbangkan apabila tidak ada perbaikan setelah pemberian

cairan isotonik sebanyak 60mL/kg

Transfusi darah harus diberikan berdasarkan penilaian klinis dan tidak berdasarkan

kadar hemoglobin

Pada anak dengan anemia kronis (anemia defisiensi) darah harus diberikan dengan

hati-hati. Pemberian tidak boleh melebihi 5-10mL/kg dalam 4 jam untuk mencegah

gagal jantung kongestif, kecuali bila proses kehilangan darah masih berlangsung.

Kelainan yang mendasari

Pasien dengan syok septik memerlukan antibiotik segera, diberikan antibiotik

spektrum luas yang disesuaikan dengan hasil kultur.

Pasien dengan syok hipovolemik dievaluasi terhadap kehilangan cairan melalui

saluran cerna atau perdarahan.

Syok kardiogenik mungkin memerlukan terapi farmakologis untuk menurunkan

afterload dengan menggunakan vasodilator, untuk turunkan kelebihan preload

dengan menggunakan diuretika, untuk meningkatkan kontraktilitas miokard

diberikan obat inotropik, atau intervensi bedah untuk mengatasi obstruksi.

Syok anafilaktik memerlukan epinefrin ( 10 mcg/kgbb), eliminasi penyebab dan

antihistamin.

Penatalaksanaan Syok Hipovolemik :

1. Bebaskan jalan nafas dan beri oksigen

2. Terapi cairan

Jenis cairan yang dibutuhkan untuk mengganti kekurangan cairan intra

vaskular tergantung pada situasi klinis.

Secara umum, plasma diperlukan pada luka bakar, peritonitis dan obstruksi

usus. Cairan kristaloid diperlukan pada kehilangan cairan melalui saluran

gastrointestinal, diuresis dan dehidrasi akibat berkeringat. Darah mutlak

diperlukan bila perdarahan melebihi 25% dari volume darah.

Perhitungan jumlah cairan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

- Kristaloid (laktat ringer, nacl 0,9%) sebanyak 10-20 ml/kgbb/15-30

menit, dapat diulang 2 kali.

- Albumin 5% sebanyak 10 ml/kgbb

- Plasma darah/fresh frozen plasma 10-20 ml/kgbb

- Dextran 40, 10-20 ml/kgbb atau hydroxyethyl starch 6%, 15

ml/kgbb/jam

3. Untuk memperbaiki daya kontraktilitas miokard dan meningkatkan curah jantung,

diberikan dopamin dalam tetesan yang merata setelah dicapai keadaan

normovolemik.

4. Pemeliharaan fungsi ginjal

Bila pemberian cairan telah adekuat namun masih ada oliguria maka

diberikan :

- Furosemid 1 mg/kgbb, dapat diulang tiap 4-6 jam.

- Dopamin 2-4 g/kgbb/menit

- Mannitol 0,5 gram/kgbb.

5. Bila ada DIC diberikan plasma 10 ml/kgbb, ditambah suspensi trombosit 1 unit

tiap 6-8 kgbb, dan dapat dipertimbangkan pemberian heparin.

6. Bila tekanan vena sentral 5 cm h2o, dan tekanan darah rendah, tetesan

dinaikkan 5-10 ml/kgbb/jam sampai tekanan vena sentral mencapai 5-10 cmh2o.

Bila tekanan vena sentral 10 cmh2o :

- Memberi cairan harus hati-hati

- Mencari penyebab syok yang lain

- Mempertimbangkan obat simpatomimetik (isoproterenol, dopamin,

epinefrin, norepinefrin).

7. Natrium bikarbonat untuk koreksi gangguan

asam basa.

Rumus : kekurangan basa x 0,3 x bb (kg), intravena dengan kecepatan

tidak melebihi 1 meq/kgbb/menit.

8. Kalsium glukonat 10% sebanyak 100-200 mg/kgbb diencerkan dengan glukosa

bila kadar kalsium serum 2,4 mg/dl atau kurang.

9. Ventilasi

Untuk mempertahankan kelancaran ventilasi dapat dipertimbangkan

pemasangan intubasi endotrakheal dan untuk mengetahui tanda-tanda

kegagalan pernafasan akut secara dini, maka perlu pemantauan analisa

gas darah.

Penatalaksanaan Syok Septik :

Pengobatan agresif harus dilakukan dengan tujuan untuk mempertahankan hidup

sampai infeksi teratasi.

1. Memberantas infeksi.

Pemberian antibiotik :

- Ampicilin 300-400mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis

- Kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis

- Pada resiko tinggi terhadap infeksi gram negatif beri aminoglIkoside

dikombinasi dengan derivat penisilin.

Bila infeksi gram negatif aerob dan anerob beri maksolaktam, sefotaksim,

seftasidin dan sefalosporin generasi ketiga lainnya.

Pada infeksi jamur kadinda, beri amfoterisin B dengan dosis awal 0,25-

0,30 mg/kgbb selama 3-6 jam. Dosis dinaikan perlahan-lahan 0,1-0,25

mg/kgbb sehingga mencapai 0,5-1,0 mg/kgbb/hari (maksimal 50 mg/hari)

selama 10-14 hari.

2. Mempertahankan perfusi

A. Pemberian cairan dan pengaturan keseimbangan asam basa.

- Untuk memperbaiki volume cairan intravaskular beri laktat ringer 10-20

ml/kgbb/ beberapa menit sampai 1 jam.

- Bila kadar protein total darah lebih kecil atau sama dengan 4,5 gram/dl,

diberikan fresh frozen plasma.

- Bila tekanan vena sentral 5-6 cmH2O dengan hipotensi beri cairan

kristaloid 10-20 ml/kgbb selama 10 menit.

- Bila tekanan vena sentral 6-10 cmH2O beri cairan kristaloid 5-10 ml/kgbb

sampai tekanan vena sentral mencapai 10-15 cmh2o.

- Bila hematokrit < atau sama dengan 30 %, beri transfusi darah untuk

mempertahankan hct antara 35-40 %.

- Untuk koreksi gangguan asam basa, beri natrium bikarbonat. Pada

keadaan darurat diberikan 1-2 meq/kgbb dengan kecepatan 1

meq/kgbb/menit.

B. Obat-obat vasoaktif diberikan bila curah jantung tetap rendah walaupun

pemeberian cairan sudah adekuat, atau bila ada udem paru, diberikan :

- Golongan xanthin (aminofilin)

- Glukagon

- Kardiak glikoside, digitalis dan derivatnya.

C. Golongan steroid :

- Deksametason 1-3 mg/kgbb atau

- metil prednisolon 30 mg/kgbb setiap 4-6 jam selama 72 jam.

3. Ventilasi

- Bebaskan jalan nafas

- Berikan oksigen adekuat

- Bila ada tanda-tanda gagalan nafas akut (hiperventilasi, hipoksemia berat dan

hiperkapnea), beri bantuan nafas dengan ventilator mekanik.

4. Pengobatan suportif

- Pemberian nutrisi dengan tinggi kalori protein dan mineral

- Dialisis peritoneal bila ada gagal ginjal

- Koreksi dic dengan fresh frozen plasma atau trombosit.

Penatalaksanaan Syok Kardiogenik:

Tujuan pengobatan ialah :

- Pengurangan beban jantung

- Perbaikan sirkulasi

- Menaikkan tekanan darah (namun bukan hanya ini semata-mata)

1. Umum

A. Posisi penderita

- Berbaring rata ditempat tidur (kecuali kalau sesak/udemparu, kepala

dapat ditinggikan sedikit).

- Tungkai dapat diangkat sedikit ½ 15 derajat (untuk mengalihkan darah ke

sistim sirkulasi)

B. Saluran pernafasan supaya tetap lancar

Bila penderita tidak sadar dapat dilakukan intubasi.

C. Oksigenasi supaya adekuat

D. IVFD dengan kecepatan minimal

Jenis cairan dextrose 5% atau campuran nacl/dextrose 5%, plasma atau

dextran, tergantung keadaan penderita.

E. Morfin, dosis 0,1 mg/kgbb sc, bila nyeri/udem paru.

F. CVP bila memungkinkan diperiksa/diukur, karena dapat membantu dalam

pemberian cairan.

G. Produksi urin supaya diukur (kalau perlu tiap jam)

2. Obat-obat

A. Dopamine (vassopressor)

Meningkatkan ‘cardiac output’ dengan menambah ‘stroke volume’ dan

meningkatkan tekanan /aliran darah perifer, serta aliran urin.

Terutama untuk syok kardiogenik yang bukan oleh volume sirkulasi darah

yang tidak adekuat.

Dosis, 2-5 ug/kgbb/menit dalam cairan infus, dapat dinaikkan dengan dosis

maksimum 20 ug/kgbb/menit.

B. Atropin

Bila terdapat sinus bradikardia

Dosis, 0,01 mg/kgbb, i.m. dosis tunggal

C. Prokainamide

Untuk ventrikel disritmia

Dosis, 15-50 ug/kgbb/hari, oral dalam 4 dosis

D. Kortikosteroid

(untuk a.v block)

Dexametason, dosis mula-mula 2 mg/kgbb, diikuti dengan 1 mg/kgbb/hari i.v.

atau i.m dalam 4 dosis.

Hidrokortison/solukortef

Dosis, 10

mg/kgbb/hari i.v.

3. Tindakan sesuai dengan penyebab penyakit

Misalnya evakuasi ruang perikard atau eksisi perikard pada tamponade kardial.