TATALAKSANA SYOK

Syok merupakan suatu kondisi dimana terjadi kegagalan sirkulasi untuk

menyediakan oksigen dan substrat yang adekuat untuk kebutuhan metabolisme

jaringan. Renjatan merupakan kegawatan medis yang membutuhkan pertolongan

segera, keterlambatan mengenal dan tatalaksana renjatan akan menyebabkan

terjadinya kelainan multiorgan dan kematian.

Tujuan pengobatan adalah :

- optimalisasi perfusi jaringan dan organ vital

- Mencegah dan memperbaiki kelainan metabolik yang timbul sebagai akibat

hipoperfusi jaringan

Tatalaksana

1. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen 2-4 liter/menit nasal. Jika perlu dapat

diberikan ventilatory support.

2. Pasang akses vascular secepatnya (dalam 60-90detik) untuk resusitasi cairan,

berikan cairan secepatnya. Hampir pada setiap jenis renjatan terjadi hipovolemia

baik hipovolemia absolut atau relatif sehingga terjadi penurunan preload, karena

itu terapi cairan pada renjatan sangat penting. Anak lebih jarang mengalami

overload cairan dibanding dewasa sehingga terapi renjatan paling tepat adalah

pemberian cairan dengan cepat dan agresif yaitu pemberian kristaloid atau koloid

20 ml/kgBB dalam 10–15 menit secara intravena. Pemberian cairan ini dapat

diulang 2–3 kali, kalau masih belum berhasil bisa diberi plasma atau darah.

Bila akses intravena sulit didapat pada anak balita bisa dilakukan

pemasangan akses intraosseous di daerah pretibia. Pemberian secara intraosseus

ini cukup baik dan selain untuk pemberian cairan bisa digunakan juga untuk

pemberian obat-obatan. Kesulitannya adalah cairan kadang-kadang tidak bisa

dengan cepat masuk, dalam keadaan seperti ini untuk mempercepat masuknya

cairan dapat diberikan tekanan. Pada renjatan yang berat atau sepsis pemberian

cairan bisa mencapai >60 ml/kgBB dalam 1 jam pertama. Carcillo dalam

penelitiannya pada renjatan septik mendapatkan bahwa kelompok penderita yang

mendapat cairan >65 ml/kgBB dalam 1 jam pertama mempunyai survival rate

yang lebih baik dibanding kelompok yang mendapat cairan 40 ml/kgBB dalam 1

jam. 10 Pengecualian terhadap pemberian cairan agresif ini adalah penderita-

penderita dengan renjatan kardiogenik.

Bila resusitasi cairan sudah mencapai 2–3 kali dimana jumlah cairan yang

diberikan sudah mencapai 40-60% dari volume darah telah diberikan tapi belum

ada respon yang adekuat, maka dilakukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi.

Evaluasi hasil analisis gas darah dan koreksi asidosis metabolik yang terjadi bila

pH <7,15. Bila masih tetap hipotensi atau nadi tidak teraba sebaiknya dipasang

kateter vena sentral (CVP) untuk pemberian resusitasi dan pemantauan status

cairan tubuh. Evaluasi kembali kenaikan CVP setelah pemberian cairan secara

berhati-hati.

3. Inotropik

Inotropik mempunyai efek kontraktilitas dan efek terhadap pembuluh darah

yang bervariasi terhadap tahanan vaskular, sebagian menyebabkan vasokonstriksi

(epinefrin, norepinefrin) sebagian lainnya menyebabkan vasodilatasi (dopamine,

dobutamin, melrinon). Meskipun banyak digunakan tetap harus diingat bahwa

penggunaan yang tidak tepat bisa memperjelek keadaan karena penggunaan

inotropik dapat meningkatkan kebutuhan oksigen miokard yang dapat

memperberat fungsi miokard dengan perfusi yang sudah terbatas. Efek

vasokonstriksi juga akan memperberat iskemia mikrovaskulatur dan akan

memperjelek perfusi organ-organ perifer. Indikasi pemberian inotropik :

- Renjatan kardiogenik

- Renjatan refrakter terhadap pemberian cairan

Dopamin :

Mempunyai efek campuran yaitu sebagai inotropik dan vasodilatsi pada end

organ pada dosis rendah (2–5 g/kg BB/ menit ). Pada dosis 5-10 g/kgBB/menit

meningkatkan kontraktilitas miokard dan curah jantung, dan meningkatkan

konduksi jantung (meningkatkan rate).

Pada dosis >10-20 g/kg BB/ menit mempunyai efek terhadap reseptor alfa

(a␣- agonis) sehingga dapat menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan

tekanan darah sentral.

Epinefrin :

Mempunyai efek terhadap reseptor a dan ß meningkatkan kontraktilitas otot

jantung dan menyebabkan vasokonstriksi perifer, ini akan meningkatkan tekanan

darah sentral tapi aliran darah perifer berkurang. Dosis: 0,1 g/kg BB/ menit IV,

dosis bisa ditingkatkan secara bertahap sampai efek yang diharapkan, pada kasus-

kasus berat bisa sampai mencapai 2-3 g/kg BB/ menit.

Dobutamin :

Efek utama adalah ß1␣-agonis yaitu meningkatkan kontraktilitas miokard.

Juga mempunyai sedikit efek ß2␣-agonis yaitu vasodilatasi sehingga bisa

menurunkan resistensi vaskular dan afterload dan memperbaiki fungsi jantung,

karena itu dobutamin sangat cocok pada renjatan kardiogenik.

Dosis 5 g/kg BB/ menit IV, dapat ditingkatkan bertahap sampai mencapai 20

g/kg BB/ menit.

Norepinefrin

Terutama mempunyai efek a␣-agonis (menyebabkan vasokonstriksi) dan

sedikit efek ß1␣-agonis. Dosis: 0,1 g/kg BB/ menit IV dosis dapat ditingkatkan

sampai efek yang diharapkan tercapai (dosis seperti epinefrin).

Phosphodiesterase inhibitor : (Inamrinon/amrinon dan Melrinon) 7,10 Bekerjanya

dengan cara meningkatkan cAMP sehingga dapat meningkatkan level kalsium

intrasel yang pada akhirnya akan memperbaiki kontraktilitas otot jantung dan

vasodilatasi perifer. Bermanfaat pada penderita renjatan dengan volume

intravaskular cukup, tapi kontraktilitas otot jantung dan perfusi perifer jelek.

Dosis :

Inamrinon: 0,075 dalam 2–3 menit, dilanjutkan dengan 5-10 mg/kgBB/menit IV.

Melrinon: 25-50g/kg BB dalam 10 menit dilanjutkan 0,375 -0,75 g/kg/menit IV.

Kortikosteroid :

Penggunaan kortikosteroid pada renjatan masih merupakan kontroversi.

Kortikosteroid hanya diberikan pada renjatan berat yang resisten terhadap

katekolamin dan kecurigaan adanya insufisiensi adrenal atau pada anak dengan

penyakit yang mendapat steroid dalam waktu lama atau pada anak yang menderita

kelainan hipofise atau adrenal.

Walaupun penggunannya masih dalam perdebatan, dari penelitian-

penelitian yang dilakukan menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid pada

renjatan memberikan hasil yang cukup baik. Kortikosteroid yang diberikan

adalah hidrokortison dengan dosis tinggi yaitu 25 kali dosis stres. Dosis

hidrokortison untuk renjatan (shock dose) adalah 50 mg/kg BB IV bolus

dilanjutkan dengan dosis yang sama dalam 24 jam secara continous infussion.

Kortikosteroid pada renjatan dapat memperbaiki fungsi sirkulasi melalui :

1. Bekerja sebagai adrenergic blocking agent sehingga bisa menurunkan

tahanan perifer

2. Mencegah aktivasi komplemen dan proses koagulasi

3. Mencegah pengeluaran mediator vasoaktif

4. Mempunyai efek inotropik

5. Menstabilisasi dinding sel dan membran lisosom

Pemantauan

Nilai respon penderita terhadap pemberian cairan dengan memantau status

kardiovaskular, tanda vital dan perfusi perifer. Dengan meningkatkan preload

diharapkan kontraktilitas otot jantung meningkat, curah jantung bertambah

sehingga sirkulasi dapat diperbaiki kembali. Pasang kateter urin untuk menilai

respon perbaikan sirkulasi dengan memantau produksi urin. Ambil pemeriksaan

urin dan darah untuk menilai gambaran darah tepi, analisis gas darah, kadar

glukosa dan elektrolit. Evaluasi apakah efek inotropik negatif yang terjadi pada

renjatan sudah dikoreksi, sebelum pemberian inotropik dimulai. Obat-obat

vasoaktif diberikan bila diyakini sudah tidak ada lagi hipovolemi dan oksigenasi

telah adekuat. Bila kadar Hb kurang dari 5 g/dl, koreksi dengan pemberian PRC

(10 ml/kgBB). Usahakan agar kadar Hb lebih besar dari 10 g/dl.

Cari penyebab renjatan lainnya yang mungkin terjadi (perdarahan akibat

trauma tumpul abdomen, pneumotoraks, renjatan kardiogenik, tamponade

jantung, dll). Foto torak dilakukan secepatnya bila kondisi klinis stabil, konsultasi

bedah bila diperlukan. Setelah restorasi cairan dilakukan, berbagai kemungkinan

komplikasi yang bisa terjadi akibat renjatan perlu dievaluasi untuk tatalaksana

lanjutan.

- Gagal ginjal akut: periksa kadar ureum kreatinin dan fraksi ekskresi

natrium.

- ARDS ( acute respiratory distress syndrome/ shock lung ): Edema dan

kerusakan jaringan paru dapat terjadi paska renjatan, bantuan ventilasi

mekanik dengan pemberian PEEP mungkin diperlukan.

- Depresi miokard – gagal jantung

- Gangguan koagulasi/pembekuan

- Akibat lanjut renjatan dapat timbul DIC (Disseminated intravascular

coagulation), keadaan ini perlu dicermati bila timbul kecenderungan

perdarahan. Untuk menegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan

gangguan pembekuan/masa perdarahan ( BT/CT, PT/PTT, FDP,

trombosit, D-Dimer ).

- SSP dan Organ lain Evaluasi gejala sisa SSP sangat penting, mengingat

organ ini sangat sensitif terhadap hipoksia yang dapat terjadi pada renjatan

berkepanjangan ( prolonged shock ). Demikian pula organ-organ lainnya

seperti hati dan saluran cerna harus juga dipantau.

- Renjatan ireversibel.