tatalaksana malaria pada anak2
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
1/32
TATALAKSANA MALARIAPADA ANAK
Preseted By:
YUSMALA HELMY SpA(K)
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
2/32
Tujuan Pengobatan
Uncomplicatedmalaria
Mengobati infeksi
Mencegah timbulnya + penyebaran resistensi antimalaria
Malaria berat Mencegah kematian
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
3/32
Langkah Diagnostik
Anamnesis
Berasal dari/riwayat pergi ke daerah endemis malaria
Lemah, nausea, muntah, nafsu makan (-), nyeri
punggung, nyeri daerah perut, pucat, mialgia, danatralgia
Malaria infeksi tunggal, non immun: terdiri atasbeberapa serangan demam dengan interval tertentu(paroksisme), diselingi periode bebas demam.
Sebelum demam pasien merasa lemah, nyeri kepala,tidak ada nafsu makan, mual atau muntah
Infeksi campuran (> 1 jenis Plasmodium): demamterus menerus (tanpa interval)
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
4/32
Langkah Diagnostik
Pejamu immun: gejala klinis minimal
Periode paroksisme terdiri atas
stadium dingin (cold stage),
stadium demam (hot stage), dan
stadium berkeringat (sweating stage).
Paroksisme jarang pada anak, stadium dinginseringkali bermanifestasi sebagai kejang.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
5/32
Langkah Diagnostik
Pemeriksaan Fisis
Uncomplicated malaria: malaria simtomatik, gejalaberat (-), atau bukti disfungsi organ (-)
anemia, muntah, atau diare, ikterus, dan hepato-splenomegali
Malaria berat
Mortalitas:
hampir 100% meninggal tanpa pengobatan,
tatalaksana adekuat: 20%
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
6/32
Langkah Diagnostik
Definisi: Infeksi P. falciparumdisertai dengan salah
satu atau lebih kelainan berikut:
Manifestasi klinis:
Prostration
Gangguan kesadaran
Kejang multipel
Kolaps sirkulasi
Distress pernafasan (acidotic breathing)
Edema paru
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
7/32
Langkah Diagnostik
Perdarahan abnormal
Kuning
Hemoglobiruria
Oliguria, atau anuria
Temperatur > 40oC, tidak responsif dengan asetaminofen
Laboratorium:
Anemia berat: Hb
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
8/32
Langkah Diagnostik
Pemeriksaan penunjang
Konfirmasi diagnosis Apus darah tepi
Tebal: ada tidaknya Plasmodium
Tipis: identifikasi spesies Plasmodium/tingkat parasitemia
Abnormalitas hematologi:
Trombositopenia: 70%
Anemia: 25%
Lekosit: Normal atau rendah, 5% lekositosis faktor prognosis
buruk.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
9/32
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
10/32
Langkah Diagnostik
Penyulit:
Plasmodium falciparum
Malaria cerebral, termasuk kejang & koma
Black water fever(hemoglobinuria masif)
Malaria algida (shock)
Malaria biliosa (gangguan fungsi hati)
Hipoglikemia
Asidosis laktat
Anemia berat
Edema paru
Splenomegali tropik (kronis)
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
11/32
Langkah Diagnostik
Plasmodium vivax
Ruptur limfa lanjut (2-3 bulan setelah infeksi awal)
Plasmodium malariae
Glomerulonefritis kompleks immun dengan Ag parasit dan IgGpejamu
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
12/32
Langkah Diagnostik
Stadium darah parasit, apus darahtipis
Gbr. 1: sel darah merah normal; Gbr.2-18: Tropozoit (Gbr. 2-10 merupakantropozoit stadium cincin); Gbr. 19-26:Skizon (Gbr. 26 skizon ruptur); Gbr.27,28: makrogametosid matur ();
Gbr. 29, 30: mikrogametosid matur().
Ilustrasi dari: Coatney GR, Collins WE,Warren M, Contacos PG. The PrimateMalarias. U.S. Department of Health,Education and Welfare, Bethesda, 1971.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
13/32
Langkah Diagnostik
GAMBAR. Apus Darah Tipis
Gbr. 1: sel darah normal; Gbr. 2-6: Tropozoidmuda (stadium cincin); Gbr. 7-18: Tropozoid;
Gbr. 28-29: Makrogametosid (); Gbr. 30:mikrogametosid ().
Ilustrasi dari: Coatney GR, Collins WE, WarrenM, Contacos PG. The Primate Malarias. U.S.Department of Health, Education and Welfare,Bethesda, 1971.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
14/32
Langkah Diagnostik
GAMBAR. Stadium-stadium dalam siklus hidup P. falciparum. A: Bentukcincin (tropozoid awal). B: Schizont matur, jarang terlihat di sediaan apusdarah perifer karen sekuestrasi mikrovaskular. C: Gametosid, bentuk pisang.Sumber: Division of Parasitic Diseases, US Centers for Disease Control andPrevention, Atlanta.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
15/32
Langkah Diagnostik
Gambar. Apus darah tebal
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
16/32
Tatalaksana
MANUSIANYAMUK
ANOPHELES DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati
Sporozoit
Gamet
SporozoitSkizon
Faffffffff
Faa
Gametosit
Obat SkizontosidJaringan
EksoeritrositikPrimer
Skizogoni
Merozoit
Eksoeritrositik
Laten
Skizogoni
Relaps
Obat Skizon-
tosid darah
Obat Anti Gametosid
SPOROGONI
Eritrositik
Skizogoni
Obat Anti Relaps
Obat
Sporontosidal
Medikamentosa
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
17/32
Tatalaksana
Sifat/Cara Kerja Obat
Klorokuin :
Sizontosid darah
anti gametosid, P.vivax dan P.malariae
Sulfadoksin-pirimetamin :
Sizontosid darah
Sporontosidal
Kina :
Sizontosid darah Anti gametosid, P.vivax dan P.malariae
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
18/32
Tatalaksana
Primaquin :
Anti gametosid
Anti hipnosoit,
Artesunat :
Sizontosid darah,
Amodiakuin :
Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin
Tetracyclin :
Sizontosid darah
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
19/32
Tatalaksana
Medikamentosa
Uncomplicated Malaria
Semua Plasmodium sensitif klorokuin
Klorokuin sulfat oral 10 mg/kg pada hari ke-1 dan ke-2, 5mg/kg pada hari ke-3
Ditambah Primakuin 0,75 mg/kg 1 hari pada malariafalciparum, atau Primakuin 0,25 mg/kg 14 hari pada malariatertiana
Atau Artesunat 4 mg/kg, 3 hari
Ditambah Amodiakuin 10 mg/kg 3 hari
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
20/32
Tatalaksana
Plasmodium falciparum resisten klorokuin
Kuinin sulfat oral 10 mg/kgBB/dosis, 3 kali sehari, selama 7hari. Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3bagian selama 7 hari atau
Fansidar (pirimetamin 1-1,5 mg/kg atau sulfadoksin 20-30
mg/kg dosis tunggal (usia di atas 6 bulan)) Ditambah tetrasiklin oral 5 mg/kgBB/kali, 4 kali sehari selama 7
hari (maks 4 x 250 mg/hari) bila umur > 8 tahun
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
21/32
Tatalaksana
Malaria Berat
Kina dihidroklorid intravena 1 mg garam/kgBB/dosis atau 10mg basa/kgBB/dosis dalam 10 cc/kgBB larutan dekstrosa5% atau larutan NaCl 0,9% diberikan perinfus dalam 4 jam,
diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapioral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7hari dengan dosis total 21 kali
Artesunat 2,4 mg/kg/kali iv atau im pada saat masuk (jam =0), kemudian pada 12 jam dan 24 jam, kemudian satu kali
sehari sampai hari ke 7.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
22/32
Tatalaksana
Suportif
Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah
Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringandengan pemberian oral atau parenteral
Pelihara keadaan nutrisi
Transfusi darah PRC atau whole blood apabila anemia denganHB < 5 g/dl atau Hb < 7 g/dL pada daerah transmisi rendah
Perdarahan beri komponen darah yang sesuai
Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit
Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP.
Gagal ginjal Dialisis peritoneal
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
23/32
Tatalaksana
Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen.Gagal nafas ventilator mekanik (bila mungkin)
Pertahankan kadar gula darah normal
Suhu 39oC Antipiretik, pada riwayat kejang demam
dapat diberikan lebih awal.
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
24/32
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria atau kecurigaan klinis malaria
Apusan darah tepi tipis dan tebal malaria (dibaca < 12 jam)
Ulang apus darah tepi tiap 12-
24 sampai 48-72 jam
Hitung densitas parasit
Pikirkan diagnosis lain Evaluasi status klinis dan derajat beratnya penyakit
Uncomplicated malaria Malaria berat dan/atau tidak bisa obat oral
Tentukan spesies yang menginfeksi dengan apusan darah
Non P. falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae) P. falciparum atau belum dapat ditentukan
Sensitif Klorokuin Resisten Klorokuin
Ulang apus darah tepi jika gejala timbul kembali
Apus darah tepi Positif?
Apus darah tepi Positif?
Klorokuin + Primakuin atau
Artesunate + Amodiakuin + PrimakuinKlorokuin + Primakuin atau
Artesunate + Amodiakuin + Primakuin
Rawat di RS
Pantau gejala tiap hari
Ulang apus darah tepi tiap hari sampai negatif atau jika
dipulangkan saat apus darah tepi negatif, pada hari ke 7, 14, 28
Kuinin sulfat +
Primakuin Kuinin intravena + Primakuin
Rawat ICU
Monitor fungsi jantung dan tekanan darah
Monitor parasitemia, glukosa, Hb, dan elektrolit secara berka la
Cegah dan obati komplikasi
Ubah ke obat antimalaria oral bila memungkinkan
YA
YA
TIDAK
TIDAK
AlgoritmeTatalaksanaMalaria
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
25/32
Tatalaksana
BMJ 2005;331;337-343
Box 1: Mengenali malaria berat
High risk: risiko kematian segera dan sangatmembutuhkan terapi suportif
Tingkat kesadaran menurun (semua derajat)
Bangkitan kejang aktif
Respirasi iregular atau obstruksi jalan napas (muntahatau saliva terkumpul di mulut)
Hypoxia (saturasi oksigen < 95%)
Bukti shock (TD sistolik < 80 mm Hg atau < 70 mm Hgjika usia pasien < 1 tahun) atau 2 atau lebih keadaanberikut:
Takikardia, peningkatan work of breathing, periferdingin, waktu capillary refill 3detik,peningkatan suhu)
Bukti klinis dehidrasi
Hypoglikemia < 3 mmol/l
Asidosis metabolik (defisit basa > 8 mmol/l)
Hiperkalemia berat (kalium > 5.5 mmol/l)
Box 1: Mengenali malaria berat
Intermediate risk: membutuhkan pelayanan highdependency care
Hemoglobin < 100 g/l
Riwayat kejang selama sakit
Hyperparasitaemia > 5% Terlihat kuning
Plasmodium falciparum pada anak dengan sickle cell
disease
Low risk: membutuhkan rawat inap untuk medikasiparenteral
Muntah
Tidak dapat makan atau patuh dengan medikasi oral
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
26/32
Tatalaksana
Manifestasi /Komplikasi
Tatalaksana segeraa
Koma (Malaria serebral) Pertahankan jalan napas, letakkan pasien padasisinya, singkirkan penyebab koma lain yang dapatdiobati (hipoglikemia, meningitis bakterial), hindari
penggunaan obat-obatan yang membahayakanseperti kortikosteroid, heparin dan adrenalin,intubasi jika perlu
Hiperpireksia Kompres hangat, selimut pendingin, obatantipiretik
Kejang Pertahankan jalan napas, obati segera dengan
diazepam intravena atau rektal
Hipoglikemia (gula darah
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
27/32
Tatalaksana
Manifestasi /Komplikasi
Tatalaksana segeraa
Anemia berat (hemoglobin
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
28/32
Tatalaksana
Manifestasi /Komplikasi
Tatalaksana segeraa
Asidosis metabolik Singkirkan atau obati hipoglikemia, hipovolemia danseptikemia. Jika berat, lakukan hemofiltrasi atau hemodialisis.
Shock Tersangka septikemia, ambil darah untuk kultur, beriantimikroba parenteral, koreksi gangguan hemodinamik
Hiperparasitemia Monitor ketat untuk 48 jam pertama setelah terapi dimulai.Jika terapi oral tidak bisa, terapi parenteral harus diberikansegera
aDiasumsikan bahwa terapi antimalaria akan telah dimulai pada semua kasus
b Dicegah dengan menghindari hidrasi yang berlebihan
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
29/32
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
30/32
Tatalaksana
BMJ 2005;331;337-343
Tabel. Glukosa dan elektrolit: corrective measures
Glukosa/
Elektrolit
Obati jikakurang dari
Koreksi dengan
Glukosa 3 mmol/l 5 mg/kg dekstrose 10%
Kalium 3,5 mmol/l 0,25 mmol/kg dalam 30 menit
Kalsium total 2 mmol/l 0,3 ml/kg Ca glukonas 10% dalam 30 menit
Magnesium 0,75 mmol/l 0,2 ml/kg MgSO4 50% dalam 30 menit
Phosphate 0,7 mmol/l 0,2 mmol/lkg NaPO4 dalam 30 menit
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
31/32
Pemantauan
Terapi
Efektivitas ~ respons klinis dan pemeriksaan parasitologis
Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadiMalaria berat pada hari ke-1,2,3 dan dijumpai parasitemia, atau
Parasitemia hari ke-3 dengan suhu aksilla > 37,5oC.
Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit padahari ke-4 28
Secara klinis dan parasitologis
Adanya malaria berat setelah hari ke-3 dan parasitemia,atau
Secara parasitologis
Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan 28
Suhu aksilla
-
8/10/2019 Tatalaksana Malaria Pada Anak2
32/32
Pemantauan
Respons klinis dan parasitologis memadai, apabila pasiensebelumnya tidak berkembang menjadi kegagalan butirpertama atau kedua dan tidak ada parasitemia
Penderita di follow upuntuk diperiksa ulang sediaan
darahnya pada hari ke 3, 7, 14, 28 dan dilanjutkan sampaiakhir bulan 3.