tatalaksana anak dengan kesadaran menurun

8/8/2019 Tatalaksana Anak Dengan Kesadaran Menurun

1/18

TATALAKSANA ANAK DENGAN KESADARAN MENURUN

Dadang Hudaya SomasetiaSub-bagian Gawat Darurat Pediatrik/PICU

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RS Hasan SadikinBandung

PENDAHULUANAnak dengan kesadaran menurun (altered level of consciousness = ALOC; alteremental status = AMS) merupakan salah satu masalah diagnostik dan tatalaksanayang paling sulit dalam bidang kegawat-daruratan anak. Kesadaran menurunadalah manifestasi gangguan neuron serebral akibat suatu proses serebral, non-serebral atau kedua-duanya; dan merupakan gangguan sistem saraf pusat yangserius yang dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang

berhubungan dengan gangguan fungsi otak, baik hemisfer serebri maupunAscending Reticular Activating System (ARAS) sebagai substrat neurologisuntuk kesadaran di batang otak.

Karena beratnya penyakit dan luasnya kemungkinan diagnosis menuntutpendekatan yang sistematis. Tatalaksana awal anak dengan kesadaran menurunmeliputi tindakan segera melakukan resusitasi ABC (Airway, Breathing,Circulation) untuk mempertahankan hidup dan mencegah hilangnya fungsi otakyang masih ada. Pasien demikian memerlukan penanganan yang cepat, tepatdan adekuat di ruang gawat darurat untuk mencegah kerusakan ireversibel dantimbulnya gejala sisa, serta mempercepat penyembuhan.

PATOFISIOLOGI KESADARAN MENURUNTingkah laku sadar memerlukan fungsi brainstem reticular activating systemdankedua hemisfer serebri yang utuh. Kesadaran menurun terjadi karena disfungsiatau destruksibaik ARAS maupun kedua hemisfer serebri. Jejas unilateral atau disfungsihemisfer serebri tidak akan menyebabkan kesadaran menurun kecuali jejasmenghasilkan efek sekunder (misalnya iskemia) sampai ke hemisferkontralateral. Kesadaran menurun merupakan tanda kegagalan otak dan harusdiatasi segera untuk mencegah atau meminimalkan jejas Susunan Saraf Pusat(SSP) ireversibel.

PENILAIAN ANAK DENGAN KESADARAN MENURUNDerajat kesadaran dapat terganggu karena penyakit, cedera atau intoksikasi.Derajat kewaspadaan menurun melalui stadium mengantuk (penurunan ringankesadaran dan bertambahnya jam tidur) sampai tidak sadar (tidak bisadibangunkan, tidak responsif). Secara klasik kesadaran menurun dinilai denganterminologi sebagai berikut:


2/18

1. Kompos mentis (sadar atau bangun, alert, awake), sangat tanggapterhadap lingkungan, baik ada ataupun tidak ada rangsangan.

2. Obtundasi (apatis), gangguan kesadaran ringan disertai berkurangnyaperhatian pada lingkungan sekitarnya, komunikasi dapat dilangsungkanwalaupun tidak utuh.

3. Letargi (somnolen), tampak mengantuk sampai tertidur, tetapi masihdapat dibangunkan sampai sadar dengan rangsangan suara ataufisik, tetapi segera tertidur lagi.

4. Stupor (sopor), menyerupai tidur dalam, hanya dapat dibangunkandengan rangsangan yang kuat dan berulang. Komunikasi minimalberupa gerakan menolak rangsang sakit dan mengerang.

5. Koma, pasien tampak tidur dalam dan tidak dapat dibangunkan sertatidak ada reaksi terhadap berbagai rangsangan dari sekitar.

Karena definisi istilah yang sangat bervariasi dan subjektif untuk deskripsiderajat kesadaran dan pengertiannya sering berbeda-beda diantara para klinisi,maka dikembangkan Skala Koma Glasgow dan Skala Koma Pediatrik sebagai

alat pengukur semikuantitatif, dan yang lebih penting lagi, sebagai alat untukberkomunikasi diantara para klinisi.Skala Koma Glasgow dan Skala Koma Pediatrik telah divalidasi untuk pasien

trauma kapitis, tetapi walaupun belum divalidasi, telah dipakai secara luas untuksemua kelainan patologis dan merupakan metoda yang paling objektif dalammenentukan gradasi tingkat kesadaran dengan menilai 3 fase kesadaran, yaitumembuka mata, respon verbal dan respon motorik. Sistem skala neurologiktersebut dapat dipakai untuk menilai beratnya penyakit, indikasi memulai terapi,pemantauan, dan meramal prognosis penyakit (Tabel 1).


3/18

Tabel 1. Skala Koma Glasgow Pediatrik (bayi dan anak)

SKALA KOMA GLASGOW PEDIATRIK

ANAK BAYI

Respons membuka mata Nilai Respon membuka mata NilaiSpontan 4 Spontan 4Terhadap bicara/panggilan 3 Terhadap bicara/panggilan 3Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri 2Tidak ada respons 1 Tidak ada respons 1

Respons motorik Respon motorikMenurut perintah 6 Gerakan spontan 6Melokalisasi nyeri 5 Menghindar terhadap

sentuhan5

Menghindar terhadap nyeri

(fleksi)

4 Menghindar terhadap nyeri

(fleksi)

4

Fleksi abnormal terhadapnyeri

3 Fleksi terhadap nyeri(dekortikasi)

3

Ekstensi abnormalterhadap nyeri

2 Ekstensi abnormal(deserebrasi)

2

Tidak ada respon 1 Tidak ada rspon 1

Respon verbal Respon verbalTerorientasi dengan baik 5 Berceloteh (coos dan

babbles)5

Konfusi (bingung) 4 Menangis iritabel 4

Kata-kata tidak sesuai 3 Menangis terhadap nyeri 3Kata-kata tidak runtut 2 Mengerang (moans)terhadap nyeri

2

Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1Keterangan : Skala Koma Glasgow (SKG) Nilai tertinggi : 15

Nilai terendah : 3Penurunan kesadaran Ringan : 13-14

Sedang : 9-12Berat : 3-8

Penilaian derajat kesadaran yang lebih sederhana di ruang gawat darurat ataupra rumah sakit memakai skala AVPU:

A = Alert (sadar penuh)V = Responsif terhadap rangsang verbalP = Responsif terhadap rangsang nyeriU = Unresponsif (tidak memberi respons)


4/18

ETIOLOGI KESADARAN MENURUNKesadaran menurun dapat disebabkan oleh kerusakan pada kedua hemisferserebri, pons, midbrain, atau talamus.Kesadaran menurun pada anak 95%disebabkan oleh kelainan nonstruktural sedangkan kerusakan strukturalsupratentorial atau subtentorial jarang terjadi (hanya 5%) tetapi biasanya

memerlukan penanganan yang segera (Tabel 2).

Tabel 2. Etiologi Kesadaran Menurun pada Anak.

Jenis KesadaranMenurun

ContohKelainan/penyakit

Gambaran Klinis

Kelainan Nonstruktural(gangguan metabolikdifus) 95% kasus

Meningitis, ensefalitis,henti kardiorespirasi,hiportemia, hipotensi,kejang atau pascakejang, sindroma Reye,sindroma uremik

hemolitik, keracunan,dehidrasi, ganguankeseimbangan elektrolit,gagal organ (ginjal,nafas, hati), kelainanmetabolisme bawaan

Penurunan kesadaran,hilangnya tanda-tandalateralisasi, gangguanrespons pupil, hilangnyadeviasi konjugat ataudiskonjugat

Kelainan Struktual (5%)Lesi supratentorial

Lesi subtentorial

Trauma (kecelakaanatau non kecelakaan),tumor, abses,pendarahan, infark

Tumor, infark,perdarahan (fossaposterior, subdural,malformasi arteriovena)

Penurunan kesadaran,gejala motorik fokalsangat jelas,deviasi konjugat ataupandangan diskonjugat,

respons pupil terhadapcahaya tidak reaktif atautidak ekual

Disfungsi brainstemawal.Disfungsi mobilitas okularPola nafas abnormal

Kesadaran menurun pada anak sering disebabkan oleh:1. Trauma

2. Keracunan3. Sindroma Reye4. Tumor intra serebri5. Keadaan pasca kejang6. Infeksi susunan saraf pusat7. Ensefalopati hipoksik iskemik dan metabolik


5/18

Klasifikasi etiologi kesadaran menurun pada anak berdasarkan prioritas untukdiagnosis dan tatalaksana:1. Gangguan metabolik yang dapat segera diobati:

a. Hipoglikemiab. Meningitis

c. Overdosis opioid atau benzodiazepin2. Lesi intrakranial yang sangat progresif:a. Traumab. Penyakit serebrovaskularc. Infeksid. Keganasane. Hidrosefalus

3. Kesadaran menurun yang berat dan menetap (stable coma):a. Semua penyebab koma kecuali hipoglikemia, meningitis dan lesi masa

intrakranialb. Menetap hanya bila pasien mendapat dukungan

kardiorespirasi yang adekuat

PERUBAHAN DERAJAT KESADARANGambaran KlinisAda empat variabel patofisiologis yang dapat membantu menentukan daerah lesidi otak, tingkat keterlibatan fungsional, serta laju dan luas progresi dari prosespenyakit. Variabel ini adalah pola nafas, ukuran dan reaktivitas pupil, gerakanbola mata, dan respons motorik.

Pola nafas

Pengaturan pernafasan diatur oleh pusat yang berlokasi di pons bawah danmedula serta dimodulasi oleh pusat-pusat di korteks yang berlokasi terutama diotak depan. Abnormalitas nafas menunjukkan adanya gangguan metabolik atauinsult metabolik di area tersebut. Beberapa karakteristik pola nafas adalahsebagai berikut (dalam urutan rostro-kaudal). Apnea pasca ventilasi ditandai olehperiode apnea singkat (10-30 detik), diikuti oleh inspirasi dalam volunter.Kelainan ini umumnya menunjukkan adanya keterlibatan otak depan. PernafasanCheyne-Stokes merupakan pola nafas di mana fase hiperpnea secara regulerbergantian dengan apnea. Amplitudo nafas meningkat secara halus, dan setelahmencapai puncaknya akan menurun secara bertahap. Pernafasan CheyneStokes menunjukkan adanya disfungsi pada struktur jauh di dalam keduahemisfer serebri atau pada diensefalon. Pola ventilasi ini umumnya terjadi padaensefalopati metabolik. Hiperventilasi neurogenik sentral ditandai olehpernafasan yang cepat dan reguler meskipun PaO2 normal dan PCO2 rendah.Hal yang jarang namun berat ini menunjukkan disfungsi midbrain. Pernafasanapneustik ditandai oleh jeda inspirasi singkat sekitar 2-3 detik, sering bergantiandengan jeda akhir ekspirasi. Secara klinis, pola ini khas untuk infark di daerahpons, namun kadang-kadang dapat ditemukan pada ensefalopati anoksik ataumeningitis berat.


6/18

Pemeriksaan mataPemeriksaan mata menunjukkan tingkat lesi dan prognosis pasien. Pemeriksaanmata spesifik termasuk ukuran pupil dan reaksinya, pergerakan bola mataspontan dan diinduksi, serta hasil pemeriksaan funduskopi.

Pemeriksaan pupilReaksi pupil, konstriksi dan dilatasi, diatur oleh sistem saraf simpatis danparasimpatis. Karena area batang otak yang mengatur kesadaran adalah samadengan yang mengatur pupil, perubahan pupil sering bersifat informatif. Sebagaitambahan, karena jalur pupil adalah relatif resisten terhadap insult metabolik,ada atau tidak adanya reaksi pupil adalah pemeriksaan yang paling penting gunamembedakan antara penyakit struktural dan metabolik. Kebanyakan kondisimetabolik yang mempengaruhi SSP menyebabkan terjadinya konstriksi pupilyang tetap berespons terhadap cahaya. Pemeriksaan pupil tidak dapatdigunakan bila pasien telah mendapat terapi midriatikum.Respons pupil terhadaplesi struktural bergantung pada lokasi yang terganggu secara primer serta efek

sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan yang ditransmisikan kelateral dan bawah, umumnya dari lesi berupa massa, dapat menyebabkan pupilyang berdilatasi unilateral dan terfiksasi akibat tekanan oleh bagian medial lobustemporal (uncus) pada saraf kranial III. Herniasi transtentorial terjadi akibatpenekanan pada batang otak dan disalurkan secara simetris ke bawah. Pupilpada awalnya kecil, tetapi bila herniasi berlanjut, pupil dapat menjadi asimetris,terfiksasi dan dilatasi.

Gerakan bola mataDua manuver spesifik untuk pergerakan bola mata berguna dalam mengevaluasianak koma. Refleks okulosefalik, atau refleks dolls eye, dilakukan dengan

mempertahankan kelopak mata dalam keadaan terbuka dan merotasi kepala darisisi ke sisi. Pengujian ini dikontraindikasikan pada anak dengan kecurigaantulang servikal. Respons normal, atau positif, adalah deviasi konjugat mataberlawanan dengan arah gerakan kepala. Stimulus untuk refleks ini adalahsistem vestibular, aferen proprioseptif di leher, atau keduanya. Refleksokulovestibular dievaluasi dengan uji kalori. Pengujian ini dilakukan denganmengangkat kepala pasien 30 derajat dan secara perlahan menyuntikkan air es50 ml melalui kateter yang ditempatkan pada kanalis auditorius eksterna. Teknikini menyebabkan stimulasi vestibular. Pada pasien normal yang sadar denganbatang otak yang intak, respons terhadap air es adalah nistagmus, dengankomponen lambat ke arah telinga yang diirigasi dan komponen cepat menjauhitelinga yang diirigasi. Pada pasien yang tidak sadar dengan batang otak yangintak, nistagmus cepat menghilang dan mata bergerak ke arah stimulus danmengalami deviasi tonik selama 1 menit atau lebih sebelum kembali secaraperlahan ke garis tengah. Pengujian ini dikontraindikasikan bila membran timpanitidak intak atau terdapat kecurigaan fraktur basal kranii. Deviasi kepala saatistirahat juga memiliki signifikansi diagnostik yang kuat. Dengan lesi serebral,deviasi konjugat terjadi ke arah daerah lesi; di mana pada lesi batang otak,terjadi deviasi konjugat menjauhi daerah lesi. Setting sun sign, ditandai dengan


7/18

deviasi bola mata ke bawah, berhubungan dengan lesi otak tengah danhidrosefalus. Paralisis N. III akan menyebabkan mata melihat ke bawah dan keluar

Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan oftalmoskopi harus dilakukan untuk menilai ada tidaknya edemapapil atau perdarahan retina. Edema papil merupakan tanda akhir TTIK.Perdarahan retina, yang merupakan petanda terjadinya kekerasan (abuse),

jarang dilaporkan terjadi karena sebab lain.

Pemeriksaan motorikPemeriksaan motorik pada anak dengan kesadaran menurun terdiri dari responsterhadap berbagai stimulus, baik auditori maupun fisik. Kekuatan otot, tonus danrefleks tendon dalam harus dinilai normalitas dan simetrinya. Kemampuanpasien untuk melokalisir, sebagaimana ada atau tidaknya postur abnormal, jugamembantu penilaian beratnya penyakit. Postur dekortikasi (fleksi ekstremitas

superior dengan ekstensi ekstremitas inferior) memperlihatkan keterlibatankorteks serebral dan substansia alba subkortikal dengan tetap menjaga fungsibatang otak. Postur deserebrasi (ekstensi lengan dan kaki) umumnyamenggambarkan keterlibatan batang otak lebih lanjut biasanya pada level pons.Pasien yang flasid dan tidak berespon terhadap nyeri memilik prognosis terburukdan biasanya mengalami jejas dalam hingga ke batang otak.

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN KESADARAN MENURUNTentukan tipe kesadaran menurun dengan penilaian klinis (Tabel 2). Carilahtanda-tanda peninggian tekanan intrakranial (TTIK) seperti hipertensi,

bradikardia dan bradipnea (trias Cushing), muntah-muntah, sakit kepala,penurunan kesadaran, fontanel anterior cembung dan sutura melebar pada bayi,papiledema pada anak dan dewasa. Disamping itu harus dicari juga tanda-tandalokalisasi misalnya hemiparesis.A. Anamnesis

Tanyakan mengenai trauma, kejang, riwayat kesehatan masa lalu,hubungannya dengan pengobatan, alkohol, dan toksin. Adanya demammengingatkan infeksi SSP (meningitis, ensefalitis) atau ensefalopati pascainfeksi (sindroma Reye, ensefalo-mielitis pasca infeksi).

B. Pemeriksaan fisikTujuan utama pemeriksaan anak dengan kesadaran menurun adalahmembedakan antara kelainan struktual (supratentorial atau subtentorial) yangmungkin memerlukan pembedahan segera, dan kelainan nonstruktural yangmungkin memberi respon yang baik dengan terapi medikamentosa.1. Pemeriksaan neurologik

Terdapat 3 komponen primer pemeriksaan neurologik, yaitu:pemeriksaan derajat kesadaran, fungsi saraf otak, dan fungsi sensori-motorik. Pada pemeriksaan neurologik anak dengan kesadaran menurunada lima pertanyaan penting: Bagaimana derajat kesadarannya? Adakah


8/18

tanda-tanda perangsangan meningen? Adakah tanda-tanda TTIK?Adakah tanda-tanda lokalisasi? Apakah fungsi brainstem normal (mata:reaksi pupil dan refleks gerakan bola mata; respirasi; dan fungsimotorik)?a. Derajat kesadaran

Derajat kesadaran dinilai dan dipantau dengan Skala Koma Glasgowatau Skala Koma Pediatrik (Tabel 1). Kondisi yang memburukdengan cepat dan progresif dapat menunjukan herniasi serebri karenalesi struktrual.

b. Pemeriksaan mata(1) Fundus

Periksa adanya papiledema dan perdarahan. Bila papiledema tidakditemukan belum dapat menyingkirkan adanya peninggian tekananintra-kranial (TTIK) karena papiledema biasanya timbul 24-48 jamsesudah terjadi TTIK akut.

(2) Pupil

Bila pupil dilatasi dan terfiksasi unilateral mungkin disebabkan olehherniasi unkus karena lesi pada hemisfer serebri. Kadang-kadang,pupil yang dilatasi dan terfiksasi disebabkan oleh kejang ataupenggunaan obat tetes mata midriatika. Pupil kecil dan simetrisyang responsif terhadap cahaya mengingatkan kepada komametabolik.

(3) Gerakan ekstraokularUji gerak mata dengan dolls eye maneuveratau dengan uji kaloridingin (mata harus bergerak kearah telinga yang diirigasi).Kelumpuhan saraf otak VI mungkin karena TTIK.

c. Tanda lain

Pada bayi, palpasi fontanel anterior dengan badan dan kepala padaposisi tegak.Pemeriksaan refleks-refleks brainstem dan sistem motorik dapatmembantu menegakkan diagnosis tipe kesadaran menurun (Tabel 2).Lateralisasi tanda-tanda motorik (refleks asimetrik, tonus, responsterhadap nyeri) mengingatkan adanya lesi struktural.

2. Pemeriksaan umuma. Tanda vital

Observasi pola pernafasan. Hiperventilasi dapat timbul karena asidosismetabolik, keracunan salisilat, atau sindroma Reye. PernafasanCheyne-Stokes mengingatkan adanya disfungsi hemisfer serebribilateral. Hipertensi mungkin karena penyakit ginjal, keracunan, atauTTIK.

b. Tanda-tanda umumTentukan apakah ada demam, kaku kuduk, atau tanda-tanda infeksiSSP lainnya. Periksa tanda-tanda trauma seperti memar, laserasi,hematoma, dan hemo-timpanum. Petekie atau perdarahan mungkinkarena kelainan perdarahan.

C. Studi Diagnostik


9/18

Pemeriksaan laboratorium pada anak dengan kesadaran menurundapat dibagi menjadi rutin dan khusus. Pemeriksaan yang dianjurkanbagi pasien dengan gangguan status mental dengan etiologi yangbelum diketahui termasuk darah lengkap, elektrolit, BUN, kreatinin danpemeriksaan glukosa darah secara cepat dan bedside. Jika dicurigai

penyebab kesadaran menurun adalah metabolik maka uji fungsi hati,amonia serum, osmolaritas serum, dan uji toksikologi harusdipertimbangkan. Analisis gas darah bermanfaat untuk pemantauanventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Abnormalitas fokal atau tandaTTIK memerlukan pemeriksaan CT-scan bila pasien telah stabil. Padapasien yang tetap tidak jelas, harus dipertimbangkan EEG segerakarena beberapa bentuk status epileptikus tidak memiliki atau hanyamemiliki sedikit komponen motorik sehingga terkadang secara klinistidak jelas. Jika dicurigai meningitis, lumbal punksi dapat dilakukan jikatidak ditemukan tanda tekanan tinggi intra kranial. Pemeriksaantambahan yang perlu dipertimbangkan bila didapatkan indikasi klinis

adalah kadar alkohol darah, tes fungsi tiroid, kadar timbal darah, kulturdarah, survei tulang dan barium atau kontras enema.1. Uji laboratorium

Bila disangka adanya kelainan otak difus, idealnya harus diambilcontoh darah untuk kultur dan pemeriksaan gula darah, elektrolit,BUN, AST (SGOT), amonia, toksin, analisis gas darah,pemeriksaan darah lengkap, dan trombosit. Ambil contoh urineuntuk urinalisis, memeriksa racun, dan kultur.

2. Punksi lumbalSulit menyingkirkan TTIK pada anak dengan kesadaran menurun.Jangan melakukan punksi lumbal sebelum berkonsultasi dengan

spesialis anak/saraf.3. Elektroensefalogram (EEG)Pemeriksaan EEG dapat menunjukan kelainan karakteristik padakoma metabolik, keracunan, dan ensefalitis karena herpessimpleks.

4. CT-ScanPemeriksaan CT-Scan kepala (bila mungkin) perlu dilakukan bilaada persangkaan lesi supratentorial atau subtentorial. CT-Scannormal tidak menyingkirkan kemungkinan adanya edema serebriatau TTIK.

Tanda-tanda anak dengan kesadaran menurun- Kurang responsif terhadap lingkungan- Pola nafas abnormal, gangguan metabolik atau neurologis

- Ukuran dan reaktivitas pupil: kurang reaktif, tidak isokor, pupil terfiksasimenggambarkan lesi struktural

- Setting sun signpupil ke arah bawah menggambarkan lesi otak tengahatau hidrosefalus

- Edema papil: peningkatan tekanan intra kranial


10/18

- Perdarahan retina: jejas aksonal difus shaken baby syndrome- Pergerakan mata spontan dan dirangsang- Respons motorik yang tidak bertujuan

DIAGNOSIS BANDING UNTUK KESADARAN MENURUNKemungkinan etiologi kesadaran menurun sangat beragam. Jembatan keledaiAEIOU TIPS merupakan cara praktis yang membantu dalam memikirkankemungkinan diagnosis.

AAlkoholLebih sering ditemukan pada pasien remaja daripada anak-anak. Namun sering

juga ditemukan sebagai penyebab yang tidak disengaja pada anak-anak yanglebih muda. Anak kecil dapat memperlihatkan kesadaran menurun pada kadarserum alkohol


11/18

lemah, muntah, atau nyeri abdomen pada anak yang tinggal pada bangunan tuaharus memberitahukan dokter yang memeriksa mengenai kemungkinandiagnosis ini. Penapisan termasuk kadar timbal darah, free erythrocyteprotophorphyrindan darah lengkap. Terkadang serpihan timbal yang radio-opakdapat terlihat pada foto abdomen. Terapi yang diberikan termasuk khelasi.

IInfeksiMeningitis dan ensefalitis lebih sering ditemukan pada anak-anak dibandingkandewasa. Infeksi diluar SSP terutama sepsis juga dapat menyebabkan kesadaranmenurun jika terjadi hipoperfusi serebral.

OOverdosisIngesti harus selalu dipertimbangkan pada anak kecil dengan gangguankesadaran yang tidak dapat dijelaskan. Anamnesis yang lengkap mengenai obat-

obatan yang terdapat di rumah harus ditanyakan pada evaluasi awal pasien.

UUremiaSindroma hemolitik uremik merupakan kelainan multisistem ditandai dengan faseprodromal berupa gastroenteritis atau infeksi saluran nafas atas yang diikutidengan onset yang akut dan perjalanan gagal ginjal yang cepat, anemiahemolitik mikroangiopati, dan trombositopenia. Penyebab lain gangguan ginjalkronis pada masa anak-anak dapat juga menimbulkan ensefalopati uremik.

T

TraumaTrauma merupakan penyebab utama kesadaran menurun dan merupakanpenyebab utama kematian pada 4 dekade pertama kehidupan. Trauma kepala,dada menyebabkan terjadinya hipoksia, dan kehilangan darah yangmenimbulkan syok dan mengganggu derajat kesadaran.

IInsulin/hipoglikemiaMeskipun diketahui bahwa penderita diabetes memiliki risiko terjadinya overdosisinsulin, kadang-kadang balita menelan obat antiglikemia milik anggota keluargalain atau meminum alkohol atau menelan obat lain yang dapat menimbulkanhipoglikemia. Hipoglikemia ketotik merupakan penyebab tersering hipoglikemiapada masa anak-anak yang merupakan diagnosis yang menggambarkansejumlah proses penyakit. Anak dengan masalah seperti ini biasanya berusiaantara 18 bulan 5 tahun dan sering memiliki riwayat berat lahir rendah.Serangan biasanya episodik, lebih sering terjadi pada pagi hari dan setelahpuasa berkepanjangan dan sering berhubungan dengan ketonuria. Episodehipoglikemia akibat respon yang tidak sesuai terhadap puasa yangberkepanjangan, memberikan respon yang cepat terhadap pemberian glukosa.


12/18

IntususepsiIntususepsi, disebabkan oleh prolaps bagian usus halus ke dalam bagianberikutnya, memberikan gejala perubahan status mental sebelum terjadinyaperubahan abdomen. Pada anak < 3 tahun dengan kesadaran menurun yangtidak bisa dijelaskan, intususepsi harus dipertimbangkan. Lakukan anamnesis

yang teliti termasuk riwayat muntah sebelumnya, nyeri abdomen, atau adanyadarah dalam feses dan pemeriksaan abdomen berulang disertai pemeriksaandarah dalam feses. Hubungan antara intususepsi dan pemberian vaksin rotavirustetravalen menyebabkan pemberian vaksin tersebut dihentikan.

Inborn errors of metabolismKelainan ini merupakan kelainan yang penting dan harus diingat terutama jikaawitan gejala terjadi pada masa awal kehidupan. Gejalanya termasuk muntah,kejang, hipoglikemia dan atau asidosis metabolik. Kadar amonia darah sangatmembantu dan uji tapis urin untuk zat organik dan atau asam amino seringmembantu diagnosis.

PPsikogenikMeskipun faktanya jarang terjadi pada anak kecil, hal ini pentingdipertimbangkan pada anak yang lebih tua dan remaja. Pemeriksaan neurologisyang teliti akan sering memperlihatkan abnormalitas yang tidak sejalan denganetiologi organik.

SSeizure (kejang)Keadaan paska iktal sering menjadi penyebab kesadaran menurun dan bayi

yang sedang mengalami kejang dapat menyerupai kesadaran menurun sampaiobservasi ketat dapat membuktikan aktivitas kejang yang tersembunyi. Saatterjadi kejang hanya pemeriksaan EEG yang bisa mendiagnosis.

Stroke, Syok, dan Penyebab Kardiovaskular Lain. Kelainan kardiovaskularseperti malformasi arteriovenus dapat muncul di masa anak-anak menyebabkangejala SSP termasuk kesadaran menurun. Perfusi otak yang buruk akibathipovolemia dapat menyebabkan gangguan sensorium walaupun sebenarnyaSSP-nya normal.

Shunt(pintasan)Pasien dengan pintasan ventrikuloperitoneal atau ventrikulo-atrial dapat munculdengan gejala kesadaran menurun jika pintasan tersebut mengalami hambatandan infeksi. Pasien sering letargi dan mengeluh sakit kepala dan mengalamikesulitan melihat ke atas (sundowning), dan harus dilakukan evaluasi cepatterhadap pintasan tersebut.


13/18

Diagnosis banding kesadaran menurun karena lesi struktural danmetabolik:Lesi Supratentorial (destruktif atau penekanan)1. Gejala awal bersifat fokal2. Progresifitas rostrokaudal

3. Kelainan neurologik tergantung daerah yang terkena

Lesi Infratentorial (destruktif atau penekanan)1. Disfungsi batang otak sebagai gejala dini2. Timbul koma mendadak3. Kelumpuhan saraf otak4. Timbul gangguan pernafasan secara dini

Penyakit infeksi, metabolik, atau toksik1. Mengacau atau stupor mendahului gejala motorik2. Gejala motorik simetrik

3. Reaksi pupil tetap baik4. Kejang, mioklonus, tremor atau asteriksis5. Hipoventilasi atau hiperventilasi

PENATALAKSANAAN KOMA PADA ANAKKoma adalah keadaan gawat yang prosesnya akan cepat memburuk bilaterlambat bertindak. Pada tatalaksan awal tidak perlu melakukan prosedurpemeriksaan medis yang baku dan lengkap karena akan membuang waktu saja.

Penilaian awal

Tugas awal adalah menilai adekuat atau tidaknya jalan nafas, derajat ventilasidan status sirkulasi. Pasien dengan riwayat trauma harus diimobilisasi denganleher berada di posisi garis tengah. Lakukan pemeriksaan glukosa darah. Jalannafas dan pernafasan (airway and breathing) Pastikan patensi jalan nafas sambilmelindungi tulang servikal jika terdapat kemungkinan trauma servikal. Buka jalannafas dengan manuver mengangkat dagu (chin lift), jika ada trauma denganmanuver mengedapankan dagu ( jaw thrust). Hindari hiperekstensi lehersehingga tidak terjadi penyumbatan saluran nafas bayi. Masukkan pipanasogastrik (jika tidak terdapat fraktur basis kranii); pipa orogastrik sebaiknyadihindari pada pasien yang sadar dan koma ringan karena dapat menimbulkanterjadinya muntah dan aspirasi. Berikan suplemen oksigen. Jika anak mengalamiapneaatau gagal nafas, bantu ventilasi dengan ventilasi balon ke sungkup atauintubasi. Intubasi diperlukan bagi pasien dengan refleks muntah yang tidakadekuat. Jika respirasi ada tapi terdengar suara berisik, lakukan pengisapanlendir dan cari kemungkinan adanya benda asing. Hiperventilasi ringan denganPaCO2 30 35 mmHg merupakan inidikasi jika ada tanda-tanda TTIK.


14/18

Sirkulasi (Status Kardiovaskular)Perfusi kulit dan waktu pengisian kapiler merupakan petanda terbaik statussirkulasi. Periksa nadi dan tekanan darah, dan pasang alat monitor. Pasang jalurintravena atau intraosseus, ambil spesimen darah dan periksa gula darah. Statushidrasi berdasarkan pemeriksaan fisik menentukan pilihan cairan yang diberikan

dan kecepatannya. Syok harus diatasi sesuai dengan protokol yang berlaku.Periksa saturasi O2 dengan pulse oxymetri. Hanya setelah langkah ABCdilakukan maka perhatian bisa ditujukan pada pemeriksaan status generalis danneurologis.

Disability(Status Neurologis)Lakukan pemeriksaan objektif terhadap tingkat kesadaran pasien menggunakanAVPU atau Skala Koma Glasgow. Perhatikan ukuran pupil dan reaktivitasnya.Periksa tanda-tanda TTIK seperti perubahan tanda vital (termasuk trias Cushing:bradikardia, hipertensi dan respirasi ireguler), respon pupil, pola nafas, ataupemeriksaan oftalmoskopi. Terapi pasien berdasarkan bukti klinis adanya TTIK.

Simpan 1 tabung darah untuk pemeriksaan laboratorium selanjutnya. Infusglukosa 0,5 1 g/kg IV (2 4 ml/kg cairan D25) jika terdapat hipoglikemia. Jikamembaik, lanjutkan dengan rumatan infus D10. Jika tidak ada akses intravenamaka pemberian glukagon IM (BB< 20 kg: 0,5 mg/dosis; BB > 20 kg: 1mg/dosis). Infus nalokson (lahir 5 tahun: 0,1 mg/kg IV; > 5 tahun atau BB 20kg: 2 mg IV) untuk mengatasi kemungkinan kesadaran menurun akibat narkotik.

ExposureLepaskan pakaian pasien dan benda lain yang menghalangi pemeriksaanlengkap dan pasang kembali setelah pemeriksaan.

Penilaian sekunderSetelah keadaan yang mengancam jiwa teratasi, lanjutkan dengan melakukananamnesis. Dokter harus menentukan apakah anak tersebut memiliki penyakitkronis atau baru saja menderita sakit, riwayat demam, ruam, muntah hebat, atautrauma. Periksa adanya paparan infeksi, obat-obatan atau bahan beracun.Riwayat imunisasi, penyakit dan riwayat keluarga harus ditanya saat pasienmasuk. Waspada terhadap respon yang tidak sesuai dan keterlambatanpengobatan yang mungkin terjadi pada kasus penelantaran anak .

Observasi pada penilaian sekunder bertujuan untuk mencari tanda infeksi,trauma, toksin, atau kelainan metabolik. Daerah yang penting untuk evaluasiadalah fundus, pergerakan ekstraokular, fontanel anterior, dan bruit di leher,serta kekakuan. Kebanyakan balita yang afebris dengan gangguan statusmental mengalami ingesti yang tidak diketahui.

Langkah terpenting dalam penatalaksanaan anak dengan kesadaran menurunadalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut yang tercakup dalam 10 butirtindakan dibawah ini:1. Perbaiki jalan nafas dan bantuan pernafasan2. Pertahankan sirkulasi


15/18

3. Berikan glukosa4. Kurangi tekanan intrakranial5. Atasi kejang6. Berantas infeksi7. Perbaiki keseimbangan elektrolit

8. Perbaiki suhu tubuh9. Berikan antidotum spesifik10. Tenangkan agitasi

Penatalaksanaan anak dengan kesadaran menurun di ruang gawat daruratdapat dilakukan sebagai berikut:

A. Pertahankan jalan nafas, ventilasi memadai. Bila anak hipoventilasi atauada bukti TTIK, lakukan intubasi dan ventilasi buatan. Stabilisasi leher bilaada trauma leher atau trauma multipel.

B. Segera konsultasi dengan dokter bedah saraf bila tersangka adanya lesistruktual.

C. Pantau keseimbangan cairan, kadar gula darah, dan tekanan darah. Pasangdauer kateter dan urinalisis.D. Segera pasang akses intravena (infus) dan ambil sampel darah untukpemeriksaan laboratoris.

E. Bila glukosa darah rendah, berikan dekstrosa 10% sebanyak 2,5 ml/kgBBpada neonatus, dan dekstrosa 25% sebanyak 2-4 ml/kgBB pada anak (bolusi.v. diikuti infus dekstrosa 10%).

F. Bila tersangka keracunan berikan nalokson, 0,01 mg/kgBB, bila tidak efektifdapat diulang dengan dosis 0,1 mg/kgBB.G. Bila tersangka meningitis bakterialis, lakukan punksi lumbal, ambil sampel

darah untuk kultur, segera berikan antibiotik.

H. Bila tersangka ensefalitis herpes simpleks perlu diperiksa EEG (bilamungkin) dan diobati dengan asiklovir.

I. Bila ada herniasi, berikan hiperventilasi dan manitol, bila mungkin periksaCT Scan dan konsul ke dokter bedah saraf.

J. Bila tersangka keracunan benzodiazepin, obati dengan flumazenil 5mcg/kgBB tiap 60 detik, dosis total maksimal 40 mcg/kgBB intravena (dewasa2 mg) selanjutnya titrasi 2-10 mcg/kgBB/jam .

K. Bila ada bukti TTIK lakukan segera lakukan hiperventilasi, dan dilanjutkan

dengan obat-obatan.Pemberian cairan dibatasi 2/3 sampai kebutuhan rumatan. Posisi penderita

diangkat 30 untuk mempercepat venous return. Dilakukan hiperventilasi akut(5-10 menit) untuk menurunkan tekanan partial CO2 didalam darah sampai20-25 mmHg sehingga akan menurunkan tekanan intrakranial karenapengurangan aliran darah serebral. Manitol yang bersifat osmotik digunakanuntuk menarik kelebihan cairan di otak. Manitol 20% diberikan intravena dengandosis 0,5-2 gr/kgBB dalam waktu 30 menit. Furosemid 0,5-1 mg/kgBB dapat


16/18

diberikan bersamaan dengan manitol dan hasilnya akan lebih baik. Barbituratdapat menurunkan aliran darah serebri dan kebutuhan oksigen otak, jugamencegah timbulnya kejang. Barbiturat sering menurunkan tekanan intraserebribila tindakan diatas tidak berhasil. Deksametason (1-2 mg/kgBB bolus atau 0,2mg/kgBB/6jam) intravena, efektif pada edema perifokal karena tumor dan abses

serebri.

KEMATIAN OTAK (BRAIN DEATH)Untuk mengetahui apakah kesadaran menurun (koma)reversibel atau ireversibel dibuat kriteria berikut ini:

1. Tidak memberi respons vokal maupun motorik (refleks spinal masih adasetelah kematian)

2. Apnea, tidak ada nafas spontan setelah 10 menit3. Tidak ada refleks batang otak seperti refleks kornea, refleks okulosefalik(dolls eye), okulovestibular (tes kalori) dan refleks muntah.

4. Ketiga kriteria diatas menetap selama 12 jam dan pada anak kecil selama72 jam (bila tanpa uji konfirmasi EEG atau pemantauan aliran darah denganarteriografi).

DISPOSISIPendekatan yang telah dijelaskan diatas menggambarkan penyebab spesifikkesadaran menurun pada anak. Jika diagnosis sudah tegak, lakukan terapispesifik yang sesuai. Terapi definitif dapat dimulai di ruang gawat darurat, tetapisemua anak dengan kesadaran menurun harus dirawat. Rawat atau rujuk kePICU setiap pasien yang tidak berespon terhadap terapi, membutuhkan

pemantauan atau yang diagnosisnya belum bisa ditegakkan setelah penilaianawal. Secara umum, prognosis pasien dengan kesadaran menurun pada anaklebih baik dibandingkan dewasa. Terutama jika berhubungan dengan trauma,umur merupakan faktor independen utama yang mempengaruhi morbiditas danmortalitas. Prediktor yang buruk antara lain durasi henti jantung yang lama (> 25menit), gula darah > 250 mg/dl, tidak memberikan respons saat kedatangan,GCS < 8 pada saat masuk, pH < 7,10, atau durasi kesadaran menurun > 24 jam.Namun demikian, seorang dokter harus tetap optimis akan kemungkinansembuhnya seorang pasien dengan gangguan status mental yang berat.

PROGNOSISPrognosis anak dengan kesadaran menurun tergantung kepada etiologi,lamanya, dan adanya tanda klinis tertentu pada saat ditangani. Kesadaranmenurun karena ensefalopati hipoksik iskemik prognosisnya buruk, sedangkankesadaran menurun karena toksin atau metabolik prognosisnya lebih baik. Biladitangani secara cepat, tepat dan adekuat, kesadaran menurun pada anakbiasanya singkat dengan penyembuhan cepat dan sempurna. Anak dengankesadaran menurun yang lama penyembuhannya tergantung dari penyebabnya.


17/18

Bila penyebabnya nontraumatik 50% sembuh sempurna, 30% meninggal, dan20% menjadi cacat. Kesadaran menurun karena gangguan metabolik yang lama,sebagian besar (50-75%) sembuh sempurna atau cacat minimal, yangmeninggal (25%) biasanya disebabkan oleh ensefalitis herpes simpleks. Tidaktimbulnya refleks kornea dan pupil setelah 24 jam mempunyai prognosis yang

kurang baik. Risiko tertinggi terdapat pada kesadaran menurun karenakerusakan struktural, misalnya pada penyakit serebrovaskular. Bila disebabkanoleh trauma kapitis, kesadaran menurun biasanya berlangsung lama (koma >5hari).

KEY POINTS tatalaksana kesadaran menurun pada anak:- Nilai dan terapi abnormalitas oksigenasi dan ventilasi- Pasang alat monitor- Pasang jalur intravena- Ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium dan gula

- Berikan terapi spesifik berdasarkan diagnosis banding yang paling mungkin- Pada anak, 95% kesadaran menurun disebabkan oleh kelainan nonstruktual- Jangan melakukan punksi lumbal pada anak yang mengalami kesadaranmenurun kecuali dalam pengawasan dokter spesialis anak, saraf atau bedahsaraf.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dee Villier FPR (ed). Practical Management Of Paediatric Emergencies,

2nd ed. Departement of Paediatric and Child Health, University ofWitwatersrand. Johannesburg, 1993; 42-3

2. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. Dalam Pediatric Educationfor Prehospital Professionals. American Academy of Pediatrics. Sudbury,Massachussets. Jones and Bartlett Publishers, 2000; 98-113

3. Farrel K. Coma. Dalam Baldwin G.A. Handbook of PeadiatricEmergencies. A little Brown, 1989; 277-81

4. Gerace RV, McCauley WA, Wijdicks EFM. Emergency management of the

comatose patient. Dalam Young GB, Ropper AH, Bolton CF (eds.) Comaand impaired consciousness. McGraw-Hill, 1998; 563-77

5. Haun SE. Non traumatic stupor and coma. Dalam Nichols DG, Yaster M,Lappe DG, Haller JA (eds.). Golden hour. The handbook of advancedpediatric life support, 2nd ed. Mosby-Year Book, 1996; 239-50


18/18

6. Issacman DJ, Trainor JL, Rothrock SG. Central nervous system. DalamFuchs S, Gausche-Hill M, Yamamoto L (eds.). Advanced Pediatric LifeSupport. The pediatric emergency medicine resource, American Academyof Pediatrics, American College of Emergency Phycicians, 4th ed. Jonesand Bartlett Publishers, 2005; 148-53

7. Larsen GY, Vermon DD, Dean JM. Evaluation of Comatose Child. DalamRogers MC. Textbook of Peadiatric Intensive Care, 3rd ed. Williams &Wilkins, 1996; 735-45

8. Mackway-Jones K, Molyneux E, Phillips B, Wieteska S. The child with adecreased conscious level. Advanced Paediatric Life Support. Thepractical approach, 3rd ed. BMJ Books, 2001; 127-37

9. Mathers LH, Frankel LR. Stabilization of the critically ill child. DalamBehrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds.) Nelson textbook of

pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004; 279-316

10. Nelhaus G, Stumpf DA, Moe PG. Altered States of Consciousness. DalamHay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondheimer JM (eds.). CurrentPediatric Diagnosis and Treatment, 16th ed. McGraw-Hill, Boston, 2003;724-8

11. Parker RJ, Berman PH. Coma. Dalam Fleischer GR, Ludwig S. Synopsisof Peadiatric Emergency Medicine, 6th ed. Williams & Wilkins, 1996; 53-8

12. Plum F, Posner J.B. Prognosis in Coma. Dalam The Diagnosis of Stupor

And Coma, 3rd ed. philadelphia, F.A Davis, 1980; 329-45

13. Schoeman J. An Approach to Coma in Chldren. Dalam Bassin J.,Ginsberg N.D (eds). Topics in Paediatric. Julmar Communications.Johannesburg, 1996; 89-98

14. Seidel J. Preparing for Peadiatric Emergency. Pediatric in Rev. 1995: 16:466-72

15. Yatsiv, I. Central Nerve System Evaluation and Monitoring. DalamHolbrook P.R. textbook of Peadiatric Critical Care.

16. W.B Saunders Company., 1993; 162-9

17. Zimmerman JL et al. Neurologic Support. Dalam Fundamental CriticalCare Support. Course Text. Society of Critical

18. Medicine, 2002: 8-1 _ 8-12

tatalaksana anak dengan kesadaran menurun

Documents