KEM EI\TE RIAI\ KE SEHATAI\ RIDIREKTORAT JENDERAL ,,

BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANJalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950

Telepon : (021) 5201590 Pesawat ?029,8011 Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203NomorLampiranPerihal

: t

3.

2.

TATALAKSANA PERMOHONAN PENERBITAN STRADAN PEMBAYARAN PI\IBP STRA

aPemohon menyiapkan berkas regis t ras i / re-regis t ras i sesuai persyaratan dalam permenkes 889/2011yai tu :

a. Fotokopi i jazah Apoteker;b. Fotokopi surat sumpah/ janj i Apoteker ;c . Fotokopi ser t i f ikat kompetensi profes i yang masih ber laku;d. Surat keterangan sehat f is ik dan mental dar i dokter yang memi l ik i surat iz in

prakt ik ;e. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan et ika profes i ;f . Pas fo to te rba ru be rwarna uku ran4x6cmsebanyak2 (dua ) l embardan uku ran 2x3 cm

sebanyak 2 (dua) lembar.. Fotokopi KTP yang masih ber laku (berkas tambahan)

Pemohon mengis i form apl ikas i Regist ras i STRA secara onl ine mela lu i web : www.stra.depkes.go. id(perorangan), www.stra.depkes.so. id lkampus ( regis t ras i apoteker baru) . i ' : qeU . ?wd: U,6Na -1Pemohon mengisi form Surat Setor Bukan Pajak (SSBP) tembus 5 lembar, sebagai berikut contoh terlampir:

a. No pengis ian : (J") , (5) , (6) , (7) , (8) , (9) , (10) , (11) , (12) , (13) , (14) , (1s) , dan (19) HARUS sesuaicontoh.

b. Nomor perrg is ian (20) ; "Setoran Penerbi tan STRA a.n. APOTEKER" (Nama Lengkap) sesuaiberkas.

c. Nomor pengis ian (21) : Tempat kota/kabupatend. Nomor pengis ian (22) : Tanggal penyetorane. Nomor pengis ian (23) : Nama penyetor d i Bank persepsif . Nomor pengis ian (2a) : Nlp ( j iko ada)

Pengis ian Form PNBP secara mandir i per Apoteker pemohon, t idak d iperbolehkan penyetoran secarakolektif.

5 ' Pembayaran PNBP mela lu i form SSBP di Bank-bank perdepsi KPPN V : Bank BNI 46, Bank Mandir i , BankBRI .

7 .

Berkas regis t ras i d i lengkapi dengan Bukt i penyetoran PNBP Lembar 1(Asl i ) , Bukt i pener imaan Negaraval idasi dan pengesahan Bank (Asl i ) , surat permohonan STRA onl ine, data regis t ras i STRA onl ine, dan datapr ibadi onl ine ke a lamat Sekretar iat KFN J l , HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakar ta Selatan, 12950.

Untuk memudahkan proses rekonsi l ias i penyetoran PNBP ke Kas Negara o leh bendahara pNBp STRA,bukt i penyetoran pada poin 5 SEGERA di scon kemudian d i emai l ke kfn.b infar@depkes.go. id padahar i yang sama, dan mengkonf i rmasi mela lu i te lpon sekretar iat 021-5213602 atau mela lu i fax no. 021-52L4876. (Menunjuk Peraturan Dir jen Perbendaharaan no 14/pB/2013 pasal 6 ayat (1) konf i rmasisetoran pener imaan negara H + 1 sete lah pener imaan dan te lah d ival idasi o leh Kantor pelayananPerbendahaan Negara (KPPN))

Hanya Berkas lengkap yang akan d iproses selanjutnya, berkas yang belum lengkap akan d i in formasikanmela lu i web dan ke pemohon.

Ter lampir :a . PP no 21 tahun 2013

'. b. contoh SSBPc. Contoh bukti penyetoran SSBpd. Contoh bukt i Pener imaan Negara val idasi dan pengesahan Banke. Contoh data registrasi STRA online

4 .

6 .

8 .

9 .

BANK PERSEPSUKANTOR POS DAN GIROTanggal . . . . . . . . . (25)

'\5BNI

Kemanterian/Lenbaga : t)24 : Departemen Kesehatanunit Eselon r : t)r/ : Ditjen Bina Ketarnasian dan Arat Kesehatan

Validasi dan Pengesahan BankNTPN>06031{0803 ' I5 '1504 N ' r ' t s> t )00000487269 tsA l lK>O009-0120 TGtsYR>L90620L3:08{601

4232Ib

# : 0 0 0 0 U 0 4 8 ' / 2 b 9: 0 6 0 3 1 4 0 8 0 3 1 5 I 5 U 4: 0 0 8 4 4 1

: T.EBET

BUKTI PENERIII{AAN NEGARAPenerirnaan Bukan Pa'iak -

Tanggal/ 'Jam Bayar : 19-06-2013 08:46:UI Transaksi EankTangga l / i lan Oq l ine : I9 -U6-2Ul3 08 :46 :U l NTPNtanggal Lapor ,, : 19-06-2013 P'Il-

I d e n t i t a s # : U 0 . / I U . 5 2 9 . 1 - U 6 3 . U 0 U

GONTOH1

NanaAlamatKota

Mata Anggarandan 'Jenis Setoran

Jllm1ah Setoran.

Terbilang: # Dua

Reterensi

:BENDAIIAM PENERIMA PNB? SETDIT:dL.HR.I{ASUNA SAIU tsLUK ,(s-KAV 4-9:.JAIGRTA SELA?AII

z 4232'16 - 'I00 Pendapatan Jasa Ltenaga/ f etatihan/ BPN/ DJBC

: R p , 2 5 0 . 0 0 0 , 0 0

Ratus Lima Puluh Ribu Rrrpiah #

: i I658950 ' lU - 10 t IU942324232Nomor

(ffi

27 Juni 201313:11

GONTOH

r ra raaaaaaar ta raaaar l

slp IM,ns'rAllnhh.LR8yr F0}lrtr sie - RT.m R U.6. JaloftN 8.EtrnDl{ Jd0ftr - 12820

l t t t r15 tt: oe6l}f700661 ;I i..........3

lfilr: lCA20tt00171

lopNdr Y0[srtnarmilFnJ, lnRrgutrrrts&(t(5Kiv&eJdcrtr 6.h0rn tA50

ff0Htffiru

27 )uni2OI3t3t47

GONTOH

YN{iOt.|trfirlr[&rit*t*.rHtrl&k rL

Pei[anhmr$.Bersrrnr $rd hl feni norUOlihaa panmlpnrn ldat |lt{d.pgtfsl 8uC Trlt|s RGobtnd Apotet(8lnlil tcst sl Por.tErn Mcnlell t(l$ltatfl| lS.$eTUEN(ES/pERffr2Olt, tlo$an (llrte{tttr s&grlbt'l(rl:Ncna ta.tgf,tpTfi9|(hM.lhl*&mK$sltlrhrrrtlTdreL{lturfitlbtt{lR$nt*,lrtt|tlo.r$ofl{ons *lPE.mIlroSadtldl(aup$qllTC 6u{fk*lhsirrt$d

: ll.RirtfirLhI Jrlart* t*7st{*2l l,el&fitrl: Urlrailt*,hdqnrdr: :m; ;l.8lyrhf;ryw,pse'RT'RW.06..hfefi Sdrhni pKl Jd.fl,: Tlp:0S50f10005: J. tR, Rlgne gd{-Rr" Rw.,,t w-lF'tr^fr lXl{120?[fi8i: nllognr&ur: SC{?361l tfflo.Ftt

tde*ffi Ffr baryt.!il|o|r hahd Im'|hr tL FcS.ttl*drrt*.\. Rb..iirr, .lbiir}I| rodrs. F* oo9rra&tmvr.Ir.lllhclfg rniibthE4 3dfairu$5r.BileldJftalf ff mrf rfl lbFE.

ginaffi *.rt:nff -ttenrirfllxahF-if prfolitrnt .sr tltt'/ltf n||b.t*Acrlffi lto*rtlxtanr r!rt*-3|tlrlfil-J id;;ilr*;;rfi taie'li.r"rrlii-nnr-nrii;dtcnoorrnnrlrsnrrjtl|*tora|rd.L. rr

murfrcfrrlX*f rmrillfrn Frrlbnt{d.qlmffi bftr-aht}ailtr *itrai.l!{, I-lf xtiroril&l!$

Dsr**|, 6i* p9r[dlsr d$lpnto0nr|('yt 10fi |Ifl*nnt{tt|n,f(g'rl

Fafifboll,TrrdT3rlur

{ll.Rdrl$.l|r&l

http : //w ww. stra.depkes.go. id/index. php'lmod=N_

http ://www. sna. depkes.go. id/index.php?mod=N_datr

GONTOII

sarihllogoutlChenge

NfirLqre[r?T.moAElhggdtd{|J.d.Kdtrllnllhun tdllf| ApoialorA|.I Univ.rdlr. Prot lNo ljar* Apolla(.fT9l [q.drApo|lcrNo.m. KIPi|o.nqo..fffalKqnrhn lItrgoJE r{llr.tNomor &ripCrA9(l.tfStr|tl|P.gfllNomor fl|nd9hontAllnaEm*,Almd P.ngldfiir| sTM(lof. gond.rt.i]

; No ;r|o Plfdqqr r rqqF! Dqlr-,:t 2CAilOltoCNlgT . 201t4G19

,urn rln l|n.l ( pobrmSrhdslFim.tPBF/d)

ALmrtRT'RW .Kob/l(lbupdnPrcplnCKo(5PoNoTdQon

Jafrlr Ind.ndlLma Inatrar{AlrmlRT/RWl(olr / lobuprhnPrlpln{lG(bPo.tlo T.Lgon, Flr

l$.J|!po.r.|.|l {Pet|olrlman}: JL.SELIBIS ELOK I NO.20:0O2l00l: RAOANG: SUI/IATERA EARAT:25131:075r-70501.19

: ln l||tt F.nnal: PT. TRI IqRYA FARM; JL. Pt LOKAilElNO ll NO.20: t ' , ,:JAIqRTANMUR:JA,qRTA:19e30: @1.4cCE6a3, 041.|60i1S7

DabtllarrPrd.P.nnoionr Fai'brfrft;n

neOceeo..trr : . "

CcF tl$tt O l01l rolllll tAtlllEl lAirotAt . tllrlllt llFulllr tillollll^. Al rlght. ro'v..l.

SaJaoinm'r#i

:

ffifinnrofmffinffmrrfiffi

HOT|l ltrollxGn, TTf, 'TIAIUiAT

DATA PRIBADI:S RttAKRlsTlANllFADANG,,t08$0&tl: Paar.rqran:a0'JT. Unlrrltr.Andabr'Padr,p,58i1r2lor22'n.**ertml:2ql7"04-07:137t0a570$(Xmz: t2.tEt9lPP.lAwllzor1:20qt{+07: lElUXVlArUnn t-leeo:6\,{ASTA:081363032?8: |filatob.lt $fi}lil,ocn