PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUTNOMOR : …………………………………

T E N T A N G

TATA CARA PELAKSANAAN PENGUJIAN DAN PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BAGI PELAUT DAN TENAGA PENUNJANG KESELAMATAN

PELAYARAN

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT,

MENIMBANG : a. bahwa Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 66 Tahun 2002 telah mengatur tentang Organisasi dan Tata Kerja Balai Kesehatan Kerja Pelayaran sebagai pelaksana pengujian, penilaian dan pemeliharaan kesehatan bagi tenaga fungsional pelayaran serta penilaian dan penilikan terhadap lingkungan kerja pelayaran;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Laut tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4849);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Keputusan Presiden Nomor 60 Tahun 1996 tentang Pengesahan International Convention on Standard of training Certification and Watchkeeping for Seaferers ( STCW ) 1978 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Amandement Manila 2010;

5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 91 Tahun 2011;

6. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 66 Tahun 2002 tentang Organisasi dan Tata Kerja Balai Kesehatan Kerja Pelayaran;

7. Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM. 60 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perhubungan;

M E M U T U S K A N :

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT TENTANG TATA CARA PELAKSANAAN PENGUJIAN DAN PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BAGI PELAUT DAN TENAGA PENUNJANG KESELAMATAN PELAYARAN.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:1. Pelaut adalah setiap orang yang mempunyai kualifikasi keahlian atau keterampilan

sebagai awak kapal.

2. Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran adalah setiap orang yang memiliki keahlian dan/atau keterampilan dibidang pelayaran dan bekerja pada bidang-bidang yang menunjang industri pelayaran.

3. Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan jenis apapun, yang digerakkan dengan tenaga mekanik, tenaga angin, atau ditunda, termasuk kendaraan yang berdaya dukung dinamis, kendaraan di bawah permukaan air, serta alat apung dan bangunan terapung yang tidak berpindah-pindah.

4. Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan adalah tim yang ditunjuk oleh Direktur Jenderal Perhubungan Laut atas usul Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran untuk melakukan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan pelaut dan tenaga penunjang keselamatan pelayaran dengan cara menerapkan tata cara pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan tenaga pelaut dan tenaga penunjang keselamatan pelayaran yang telah ditetapkan.

5. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial penjagaan mutu dan pembinaan etika dan disiplin profesi medis.

6. Rumah Sakit Type C adalah rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis terbatas, didirikan disetiap ibukota Kabupaten (Regency Hospital) yang menampung pelayanan rujukan dari puskesmas.

7. Klinik Utama adalah sarana pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan kesehatan dasar dan spesialis dengan lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh tenaga medis.

8. Kantor Kesehatan Pelabuhan adalah unit pelaksana teknis di lingkungan departemen kesehatan yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan.

9. Institusi Kesehatan adalah sarana kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah/swasta/perorangan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat seperti rumah sakit, puskesmas dan klinik swasta.

10. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Perhubungan Laut.

11. Direktorat Jenderal adalah Direktorat Jenderal Perhubungan Laut.

BAB II RUANG LINGKUP

Pasal 2

(1) Pelaut terdiri dari:a. Orang yang bekerja di atas kapal sesuai keahlian dibidang tertentu; danb. Siswa Pelaut.

(2) Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran terdiri dari:a. Pekerja di bidang pelayaran; danb. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Direktorat Jenderal.

BAB IIIPELAKSANAAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

Pasal 3

(1) Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan tingkat kesehatan yang sesuai dengan pekerjaan dan tidak membahayakan lingkungan kerjanya.

(2) Penentuan tingkat kesehatan Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran harus didasarkan pada hasil pengujian dan penilaian tingkat kesehatan yang dilakukan oleh Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran serta sesuai dengan tata cara pengujian kesehatan yang telah ditetapkan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan ini.

Pasal 4

(1) Pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan dilakukan terhadap Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran.

(2) Pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan terhadap Pelaut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam hal:a. pada saat akan bekerja di kapal;b. untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan kepelautan;c. masa berlaku sertifikat kesehatan habis; dand. akan bertugas kembali ke kapal, setelah menjalani proses pengobatan dan

dinyatakan pulih.

(3) Pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan terhadap Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai kebutuhan.

(4) Pengujian dan penilaian tingkat kesehatan bagi Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran dilaksanakan oleh Balai Kesehatan Kerja Pelayaran atau rumah sakit / institusi kesehatan yang telah ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

Pasal 5

(1) Setiap pelaut yang akan melaksanakan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan harus melengkapi persyaratan, paling sedikit memuat :a. fotocopy KTP/ Paspor/ Buku Pelaut dengan menunjukkan aslinya;b. fotocopy Sertifikat Basic Safety Training (BST) dengan menunjukkan aslinya;c. pas foto terbaru ukuran 2x3, 3x4 dan 4x6 masing-masing 1 lembar;

(2) Pemeriksaan kesehatan bagi Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran, meliputi:a. anamnesa (wawancara);b. fisik Diagnostik (pemeriksaan badan secara umum);c. pemeriksaan pada mulut dan rahang;d. pemeriksaan Pancaindera penglihatan dan Pancaindra pendengaran;e. pemeriksaan Laboratorium;f. pemeriksaan Radiologi;g. pemeriksaan Psikologik/Psikiatri, bila dianggap perlu/ berdasarkan indikasi;h. pemeriksaan EKG, bila dianggap perlu/ berdasarkan indikasi;i. pemeriksaan Spirometri, bila dianggap perlu/ berdasarkan indikasi; danj. pemeriksaan Spesialis lain bila dianggap perlu/ berdasarkan indikasi.

(3) Pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dicatat dalam Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Status Kesehatan (Medical Check Up Record) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan ini.

Pasal 6

(1) Pelaut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a yang bertugas dibagian catering selain pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), harus dilakukan pemeriksaan tambahan yang meliputi:a. pemeriksaan anal swab;b. pemeriksaan kulit, kuku kaki dan tangan serta rambut; danc. alloanamnesa lbh diperhatikan terhadap orang yg mempunyai riwayat sakit kulit,

diare, gangguan pencernaan dan sakit kuku.

(2) Untuk tenaga penunjang pelayaran yang melakukan pekerjaan bawah air dan sebagai rescue team, selain pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2), harus dilakukan pemeriksaan tambahan yang meliputi:a. pemeriksaan di Ruang Udara Bertekanan Tinggi (RUBT);b. pemeriksaan Spirometri; danc. pemeriksaan Radiologis/ Rontgen tulang panjang.

(3) Pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dicatat dalam Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Status Kesehatan (Medical Check Up Record) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan ini.

Pasal 7

Hasil pengujian dan penilaian tingkat kesehatan ditetapkan dengan berpedoman pada Penilaian Tingkat Kesehatan Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran III Peraturan ini.

Pasal 8

(1) Pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan bagi Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran dilaksanakan oleh Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan.

(2) Tim Penguji dan Penilai tingkat kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat umum dan gigi, penata rontgen, analis laboratorium, penata administrasi, serta dokter rujukan yang mempunyai keahlian dibidang tertentu dalam hal ini yaitu spesialis mata, THT, Kelautan, Radiologi, Penyakit dalam, Jantung dan Paru, Patologi Klinik, Psikolog yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal atas usulan Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran.

(3) Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan dalam melaksanakan tugasnya harus mencatat semua data medis pada Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Status Kesehatan (Medical Check Up Record) Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran.

(4) Data Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) selanjutnya dinilai dengan berpedoman pada Lampiran ... Peraturan ini.

(5) Hasil Pengujian dan Penilaian tingkat kesehatan dituangkan dalam Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Saku yang digolongkan menjadi:a. kategori 1: Sehat, tidak ada batasan pekerjaan (fit for sea services with not

restrictions);b. kategori 2: Sehat, dengan batasan pekerjaan (fit for sea services with restrictions);c. kategori 3: Tidak sehat sementara (temporarily unfit for sea service); dand. kategori 4: Tidak sehat permanen (permanently unfit for sea service).

(6) Hasil Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Pelaut, terdiri dari:a. buku catatan kesehatan, merupakan hasil pencatatan pengujian yang

didokumentasikan oleh rumah sakit/ institusi kesehatan;b. buku saku kesehatan, merupakan hasil pencatatan pengujian yang diberikan

kepada pelaut; danc. sertifikat kesehatan, diterbitkan dalam keadaan sehat untuk bekerja diatas kapal.

BAB IVPENETAPAN RUMAH SAKIT ATAU INSTITUSI KESEHATAN

Pasal 9

(1) Rumah sakit atau institusi kesehatan yang menyelenggarakan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Pelaut harus ditetapkan oleh Direktur Jenderal.

(2) Rumah sakit atau institusi kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memenuhi sistem penyelenggaran sesuai dengan ketentuan medical standar kepelautan Indonesia sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan ini dan International Convention on Standard of Training Certification and Watchkeeping for Seaferers (STCW) 1978 beserta amandemennya.

(3) Untuk memenuhi medical standar kepelautan Indonesia sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan evaluasi secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali setiap tahun yang dilaksanakan secara terpisah dan mandiri sesuai ketentuan perundang-undangan.

Pasal 10

(1) Rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dengan klasifikasi serendah-rendahnya Rumah Sakit Tipe C yang ditetapkan oleh instansi yang membidangi kesehatan dan mempunyai rujukan spesialis mata dan THT.

(2) Institusi kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dengan klasifikasi serendah-rendahnya Klinik Utama serta Kantor Kesehatan Pelabuhan serendah-rendahnya Kelas 2 dan mempunyai rujukan spesialis mata dan THT.

Pasal 11

(1) Untuk memperoleh penetapan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1), rumah sakit atau institusi kesehatan mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal melalui Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran menggunakan format menurut contoh ... pada Lampiran...Peraturan ini disertai dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:a. fotocopy surat keterangan akreditasi Rumah Sakit atau surat ijin

penyelenggaraan Institusi Kesehatan atau SK penyelenggaraan Kantor Kesehatan Pelabuhan yang diterbitkan oleh instansi yang membidangi kesehatan;

b. daftar anggota Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan yang terdiri atas:1. Dokter;2. Dokter Gigi;3. Dokter Mata;4. Dokter THT;5. Dokter Kelautan;6. Dokter Radiologi;7. Dokter penyakit dalam;8. Dokter jantung;9. Dokter patologi klinik;10. Perawat umum;11. Perawat gigi;12. Analis Laboratorium;13. Penata Rontgen;14. Penata Administrasi; dan15. Psikologi.

c. daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit atau institusi kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII Peraturan ini; dan

d. sistem manajemen mutu (management quality system).

(2) Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran melakukan penelitian persyaratan dalam waktu paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak diterima permohonan secara lengkap.

(3) Berdasarkan hasil penelitian persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tim teknis terpadu melaksanakan peninjauan lokasi terhadap rumah sakit/ institusi kesehatan yang mengajukan permohonan penetapan.

(4) Dalam hal hasil penelitian persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum terpenuhi, Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran mengembalikan permohonan secara tertulis kepada pemohon untuk melengkapi persyaratan dengan menggunakan format menurut contoh 2 pada Lampiran VI Peraturan ini.

(5) Permohonan yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diajukan kembali kepada Direktur Jenderal melalui Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran setelah permohonan dilengkapi.

(6) Dalam hal berdasarkan hasil penelitian persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah terpenuhi, Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran menyampaikan hasil penelitian kepada Direktur Jenderal.

(7) Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran, Direktur Jenderal dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja menetapkan rumah sakit atau institusi kesehatan yang melakukan Pengujian Dan Penilaian Tingkat Kesehatan Pelaut, dengan menggunakan format menurut contoh 3 pada Lampiran VI Peraturan ini.

Pasal 12

Penetapan rumah sakit atau institusi kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1).

Pasal 13

Balai Kesehatan Kerja Pelayaran melakukan monitoring setiap tahun dan dapat dilakukan sewaktu-waktu terhadap rumah sakit atau institusi kesehatan yang telah ditetapkan untuk melakukan pelaksanaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan pelaut.

Pasal 14

(1) Rumah sakit/ institusi kesehatan yang tidak melaksanakan kegiatan selama 3 (tiga) tahun berturut-turut dan/atau melanggar ketentuan yang telah ditetapkan akan dilakukan pencabutan sebagaimana tercantum dalam Lampiran ... Peraturan ini.

(2) Rumah sakit/ institusi kesehatan yang terbukti melakukan pelanggaran terhadap pengujian dan penilaian tingkat kesehatan pelaut akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 15

(1) Rumah sakit/ institusi kesehatan yang telah ditetapkan sebagai pelaksana pengujian dan penilaian tingkat kesehatan harus menyampaikan laporan mengenai hal-hal sebagai berikut :a. sertifikat kesehatan yang telah diterbitkan secara berkala setiap 1 (satu) bulan,

selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya dengan format laporan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX Peraturan ini; dan

b. adanya perubahan nama rumah sakit/ institusi kesehatan, alamat, pimpinan, anggota tim penguji dan penilai tingkat kesehatan pelaut.

(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran.

BAB IVSERTIFIKAT KESEHATAN DAN SURAT KETERANGAN SEHAT

Pasal 16

(1) Pelaut yang dinyatakan sehat atau sehat dengan catatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (5), diberikan sertifikat kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran X Peraturan ini.

(2) Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran yang dinyatakan sehat atau sehat dengan catatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (5), diberikan surat keterangan sehat sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI Peraturan ini.

Pasal 17

(1) Sertifikat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) diterbitkan dalam dua bahasa (bahasa Indonesia dan bahasa Inggris) dan terdaftar dalam database kepelautan.

(2) Sertifikat kesehatan ditandatangani oleh Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran atas nama Direktur Jenderal.

(3) Sertifikat kesehatan yang asli harus berada di atas kapal selama yang bersangkutan bertugas di atas kapal sesuai Peraturan I/2 ayat 11 dari International Convention on Standard of Training Certification and Watchkeeping for Seaferers (SCTW) 1978.

Pasal 18

Sertifikat Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (1) dan Surat Keterangan Sehat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun.

BAB VPEMERIKSAAN ULANG

Pasal 19

(1) Dalam hal terdapat ketidakpuasan terhadap hasil pengujian/ penilaian tingkat kesehatan, Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran dapat mengajukan permohonan pemeriksaan ulang yang disampaikan kepada Kepala Balai Kesehatan Kerja Pelayaran.

(2) Pemeriksaan ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh Komite Medik di Balai Kesehatan Kerja Pelayaran atau Komite Medik di rumah sakit / institusi kesehatan.

(3) Hasil pemeriksaan ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan keputusan akhir.

BAB VBIAYA PEMERIKSAAN

Pasal 20

Besaran biaya pemeriksaan pengujian dan penilaian tingkat kesehatan pelaut dan tenaga penunjang keselamatan pelayaran yang dilaksanakan oleh Balai Kesehatan Kerja Pelayaran dikenakan tarif yang berlaku sesuai dengan besaran tarif Penerimaan Negara Bukan Pajak.

BAB VIKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 21

(1) Terhadap sertifikasi kesehatan pelaut yang masa berlakunya sudah habis, ketika kapal sedang dalam suatu pelayaran, maka sertifikat itu dapat terus berlaku apabila masa kadaluarsanya tidak melebihi 3 (tiga) bulan sampai pelabuhan singgah berikutnya dimana pelaut bisa mendapatkan sertifikat kesehatan dari rumah sakit / institusi kesehatan yang telah ditetapkan.

(2) Masa berlaku sertifikat kesehatan bagi pelaut usia dibawah 18 tahun dapat diberikan dalam jangka waktu 1 (satu) tahun.

(3) Apabila ditemukan sertifikat kesehatan yang prosedur penerbitan tidak sesuai dengan ketentuan penerbitan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal, dilakukan penarikan kembali, data identitas pelaut (Seafarer Code) beserta seluruh sertifikat keahlian dan keterampilan, dihapus dari database sertifikat kepelautan dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

BAB VIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 22

Dengan berlakunya Peraturan ini, maka Keputusan Direktur Jenderal Nomor DL. 22/1/1/1999-BKKP tanggal 26 Januari 1999 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pengujian dan Penilaian Tingkat Kesehatan Bagi Tenaga Fungsional Pelayaran dan Keputusan Direktur Jenderal Nomor UM 48/15/11-99 tanggal 28 Oktober 1999 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Rumah Sakit dan Tim Penguji dan Penilai Tingkat Kesehatan Tenaga Fungsional Pelayaran, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 23

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : JAKARTAPada Tanggal : 201 3

DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

....................................................................Pangkat / Gol

NIP. ............................................................

SALINAN Peraturan ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perhubungan;2. Menteri Kesehatan;3. Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan;4. Inspektur Jenderal Kementerian Perhubungan;5. Para Direktur Jenderal dan para Kepala Badan di lingkungan Kementerian

Perhubungan;6. Para Kepala Biro di lingkungan Kementerian Perhubungan;7. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;8. Para Direktur di lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;9. Para Kepala Dinas Perhubungan Provinsi;10. Para Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten/Kota;11. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi;12. Para Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; dan13. Para Kepala Kantor UPT di lingkungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut.

LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 3 ayat (2)Tata Cara Pengujian Kesehatan Yang Telah Ditetapkan

LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :Pasal 5 ayat (3)Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Status Kesehatan (Medical Check Up Record)Pasal 6 ayat (3)Buku Catatan Medik (Medical Record) dan Buku Status Kesehatan (Medical Check Up Record)

LAMPIRAN III PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :Pasal 7Pedoman Penilaian Tingkat Kesehatan Pelaut dan Tenaga Penunjang Keselamatan Pelayaran

LAMPIRAN IV PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :Pasal 8 ayat (4)Pedoman Penilaian DATA MEDIS

LAMPIRAN V PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :Pasal 9 ayat (2)Ketentuan Medical Standar Kepelautan Indonesia

LAMPIRAN VI PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :Pasal 11 ayat (1)Contoh 1Format Permohonan Penetapan Rumah Sakit atau Institusi KesehatanPasal 11 ayat (3)Contoh 2Format Permohonan Untuk Melengkapi PersyaratanPasal 11 ayat (7)Contoh 3Format Penetapan Rumah Sakit/ Institusi Kesehatan Oleh DIRJEN

LAMPIRAN VII PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 11 ayat (1) huruf dDaftar Sarana dan Prasarana

LAMPIRAN VIII PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 14 ayat (1)Pencabutan Rumah Sakit/ Institusi Kesehatan

LAMPIRAN IX PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 15 ayat (1)Laporan Sertifikat Kesehatan

LAMPIRAN X PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 16 ayat (1)Sertifikat Kesehatan

LAMPIRAN XI PERATURAN DIREKTUR JENDERALPERHUBUNGAN LAUT

NOMOR : TANGGAL :

Pasal 16 ayat (2)Surat Keterangan Sehat