tata cara melaporkan lhkpn dengan formulir...

1

2

3

4

Cara copy sheet :

a. Klik kanan sheet yang akan dicopy

b. Pilih Move or Copy...

c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy

d. Centang Create a copy

e. OK

5

6

7

8

a.

b.

c.

9

Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN

Komisi Pemberantasan Korupsi

Jalan Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi, Jakarta 12950

10

Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen pendukung atas

kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat Berharga) dan

sheet IV.4 (Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat:

TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FORMAT EXCEL

Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung atas kepemilikan

harta pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formulir dan

dokumen pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.

Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”;

Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”;

Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan

ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh Anak Dalam

Tanggungan. Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesuai

kebutuhan (disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan).

Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as ) formulir LHKPN tersebut

dengan format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan-

327512345678912-2017.xls Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email

dengan alamat [email protected] dengan judul email Pelaporan LHKPN.

Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga wajib diisi oleh

pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy sesuai dengan

kebutuhan.

Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet :

Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari Sheet I (Ringkasan

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang).

Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dilakukan copy-sheet

pada sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada.

Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan pengisian lampiran

yang terdapat pada sheet lampiran 1 (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan/Pemberian Hibah

dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa).

Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat website

www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/formulir-lhkpn atau dapat diminta melalui email yang ditujukan

kepada [email protected] dengan judul email Permintaan Formulir LHKPN.

Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yang dapat diunduh

pada website KPK dengan alamat www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/petunjukteknis-lhkpn.

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Jl. Raya Kendalpayak KM-8 kotak Pos 66 Malang 65101 tlp 0341 801468 Fax 0341 801496

Puslitbang Tanaman Pangan-Badan Litbang Pertanian Kementerian Pertanian

20 Maret 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

-

-

-

367,272,000

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

270,272,000

97,000,000

-

Pejabat Pembuat Komitmen Balai Penelitian Tanaman Aneka Kacang dan Umbi

Lawu Joko SantosoIr

8,000,000

359,272,000

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi

tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

yang melaporkan,

20-03-17Malang

Ir Lawu Joko Santoso

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 35 . . . 2 - 654 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu


Kementerian Pertanian

II. DATA PRIBADI

Badan Litbang Pertanian

[email protected]

3507191904670001

3507192306100001

081945773415

Lawu Joko Santoso

Jl. Raya Kendalpayak KM-8 Kotak Pos 66 Malang 65101 Tlp 0341-801468 Fax 0341-801496

x

Balai Penelitian Tanaman Aneka Kacang Dan Umbi

x

Ir

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

Foto957 206

Insert Foto

I II III IV Non-Eselon

No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


Perumdin Balitkabi

Perumdin Balitkabi

Mahasiswa

Mahasiswa

Nama : Aziiz Sani Saputra

Nama : Septian Dwi Hendrawanto

Perumdin Balitkabi

Perumdin Balitkabi

PNS

Ibu Rumah Tangga

Lawu Joko SantosoNama :

Tempat

Lahir:Solo

Nama : Henny Hendrawati

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

081945773415

085954579791

082298411912

085606701059

Tempat

Lahir:Gianyar

Tempat

Lahir:Malang

Tempat

Lahir:

Suami

Istri

Anak Tanggungan

Anak Tanggungan

Pria

Wanita

Pria

Pria

19 4 1967

10 10 1971

15 3 1994

10 9 1995

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 1

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 2

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara




1 2 3 4 5 6


1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara




1 2 3 4 5 6


Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya



Nusa Tenggara Barat

Batu Bangka

Moyo Hilir

Sumbawa

Moyo Hilir

Sumbawa

Brang Bara

Sumbawa

Sumbawa

Indonesia

100,000,000 10,000.00 Reg No : 593/56/IV/2013

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(6)(5)

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANNONILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(3) (4)

LOKASI

(2)

270,272,000

Indonesia

Reg No : 593/83/VII/2015

Nusa Tenggara Barat

Batu Bangka

Indonesia

10,000.00

Bangunan

Tanah

Nusa Tenggara Barat

Brang Bara

Dusun Prajak

Dusun Prajak

100,000,000 15,000,000

30,000,000 70,272,000

Sub Total/Total

Henny Hendrawati

Tanah

1,420.00 8753507

Bangunan Henny Hendrawati

Tanah

Bangunan

10,000,000

Wajamudi

(1)

Jenis 1) 1 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 3

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya


1 2 3 4 5 6



1 2 3 4




1 2 3 4 5 6



1 2 3 4



Rp

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya



minibus

N 1726 CK

Honda

NF125SP (Supra X 125)

N 4765 E

1998

2006

Heru Purwoko Sudibyo

Lawu Joko Santoso

12,000,000

80,000,000

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORANNILAI PEROLEHAN

(5)(4)

NO KEPEMILIKAN

(3)(2)

URAIAN

Izusu Panther 84,000,000

6,000,000

97,000,000

21,000,000 11,000,000

GL15A1RR M/T

N 3922 DZ

Lawu Joko Santoso

Sub Total/Total

Honda

2011

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan:

Sub Total / Total-

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN(2) (3) (4) (5)

Keterangan

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



-

IV.3. SURAT BERHARGA

NO

(4)

URAIAN

(6)(2)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAHASAL USUL HARTA 3)

(5)(3)

NILAI PEROLEHAN

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Sub Total / Total

(1)

Jenis 1) Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp


1 2 3 4 5 6Keterangan :


Saldo :





Saldo :





Saldo :


Rp

Keterangan :1)

Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya2)

Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3)

Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya



IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3)

(2)

INFO REKENING NILAI SALDO

(4)(3) (5)

1

1

1

1

-

-

-

1

1

Sub Total / Total

1

1

-

-

Nama Bank/Lembaga :

Keterangan

Keterangan

Keterangan

KeteranganNama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

Nama Bank/Lembaga :

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

Indonesia (IDR)

(1)

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Keterangan

Keterangan

Keterangan

(5)(2) (3) (4)

NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN

Sub Total / Total -

Keterangan

(1)

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya



Keterangan

Keterangan

NAMA KREDITUR NILAI AWAL HUTANGNo

40,000,000

SK PNS DAN TASPEN

Keterangan

IV.6. HUTANG

(6)(2)

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

(5)(3) (4)

8,000,000

Bank BRI

BENTUK AGUNAN

8,000,000 Sub Total / Total

Keterangan

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp


129,200,810

10,000,000 SUB TOTAL

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

200,000,000

339,200,810

5,000,000

Hasil usaha/Sewa

Lainnya

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

NO TOTAL PENERIMAAN

(3)

JENIS PENERIMAAN

(2)

Gaji dan tunjangan

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

Januari s.d. Desember Tahun 2016

124,200,810

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

Penerimaan lainnya

Penjualan atau pelepasan harta

129,200,810

-

-

-

-

10,000,000

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

Honorarium

SUB TOTAL

Penghasilan dari profesi/keahlian

200,000,000

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Hasil investasi dalam surat berharga

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

124,200,810

5,000,000

2016

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp


A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 48,000,000

1,200,000

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(2) (3)

Januari s.d. Desember Tahun

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

-

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

Pelunasan/angsuran hutang

2,500,000

51,700,000

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pengeluaran rutin lainnya

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pembelian/perolehan harta baru

SUB TOTAL

Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

C. PENGELUARAN LAINNYA

22,800,000

74,500,000

22,800,000

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

(1)

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Keterangan:

1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv

LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUANO

(5)(4)(2) (3)

(1)

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv

(2)

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(3) (4)

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv

20-03-17

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------


Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Solo

3507191904670001Perumdin Balitkabi Gg, Jeruk Rt.03 Rw. 05 Watudakon - Kendalpayak- Pakisaji -Malang

19-Apr-67

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupunsendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Pemberi Kuasa,

Malang

Meterai Rp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :


Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv


19 April 1967


Pemberi Kuasa,

Malang 20-03-17

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perumdin Balitkabi Gg. Jeruk RT.03 RW.05 Watudakon Kendalpayak Pakisaji Malang

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Solo

3507191904670001

Meterai Rp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Randi Wijaya Anshari

Malang 10 June 1999

3507190906990006





berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang

berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang

Pemberi Kuasa,

Randi Wijaya Anshari



Malang 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Septian Dwi Hendrawanto

Malang 10 September 1995

3507191009950003







berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Pemberi Kuasa,

Septian Dwi Hendrawanto



Malang 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Aziiz Sani Saputra

Malang 15 March 1994

3507191503940005







berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Pemberi Kuasa,

Aziiz Sani Saputra



Malang 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Henny Hendrawati

Gianyar 10 October 1971

3507195010710015







berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Pemberi Kuasa,

Henny Hendrawati



Malang 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-



Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.

a.b.c.

,




-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Lawu Joko Santoso

Solo 19 April 1967

3507191904670001







berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------





Pemberi Kuasa,

Lawu Joko Santoso



Malang 20-03-17

Meterai Rp. 6000,-

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, SetiabudiJakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

EKSEKUTIF EKSEKUTIF

* Yang menyerahkan,Yang menerima, Yang menerima,

Lawu Joko Santoso Lawu Joko Santoso

MalangMalang 20 Maret 2017

Lawu Joko Santoso

Pejabat Pembuat Komitmen


Lawu Joko Santoso



20 Maret 2017


Perumdin Balitkabi Gg.

Jeruk RT.03 RW. 05

Watudakon Kendalpayak *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

* Yang menyerahkan,

081945773415


Perumdin Balitkabi Gg.

Jeruk RT.03 RW. 05

Watudakon Kendalpayak *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

tata cara melaporkan lhkpn dengan formulir...

Documents