[Your Company Slogan] TANDA TERIMA BARANG

Front Pembela Indonesia NO.

Diterima dari : Front Untuk Indonesia Tanggal April 18, 2023No. Surat Jalan. : xx-xxxx Req. NO. PDD-01/III/12Alamat : Departemen Penggalangan Dana dan Donasi

Kota Negara Kode Pos

DIKIRIM DENGAN MENGGUNAKAN :

Freight Air Freight Express Air Express Local Delivery

P.P. Air P.P. Pick-Up Messenger

No NAMA BARANG KONDISI SATUAN DITERIMA DIKEMBALIKAN JUMLAH

1 5 Karung Beras Rojolele Baik Sebagian Kg 4 1 5 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 -

10 - 11 - 12 - 13 - 14 - 15

TOTAL 4 1 5 KETERANGAN:1 Karung basah terkena hujan dan tidak bisa digunakan

( ) ( ) ( )

DISERAHKAN OLEH DITERIMA OLEH DISETUJUI OLEH

Jl. Salemba Raya, Perkantoran Matraman, Blok A-9

XX/XX/XXXX

No. Kondisi1 Baik Semua2 Baik Sebagian3 Rusak Semua

Layak PakaiTidak Layak Pakai