tanda terima kekayaan penyelenggara negara
TRANSCRIPT
KWK
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav.4, Setiabud
Jakarta 12950
h.Erl
Atas Nama
NIK
Lembaga
Unit Kerja
Sub Unit
Jabatan
Jenis Laporan
Tanggal Kirim
GINI RATMANTI
33131 16804650001
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD SURAKARTA
Kerja BAGIAN K
: Periodik - 2017
29 Maret 2018
, TANDA TERIMA
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
.) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.
Catatan Hasil Verifikasi Administrasi
Lengkap
Tidak Lengkap
I
Direktorat PP LHKPN I Call Center: 198 | email: [email protected] I https://elhkpn.kpk.go.id
Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.
: KEPALA BAGIAN KEUANGAN
Kffi(Xomisi Pembergntssan Xonrpsi
2;017 =mPENGUMUMAN
LAPORAN HARTA KEKI\YI\AN PENYELENGGARA NEGARA
EKSEKUTIF
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD SURAKARTA
(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 29 IUIaret 201 8/Period,k - 20171
:
BIOANG
LEMBAGA
UNIT KERJA
I. DATA PRIBADI
1 Nama
2. Jabatan
3. NHK
II. DATA HARTA
SUB UNIT KERJA : BAGIAN KEUANGAN
1
:::,GINI RATMANTI
KEPALA BAGIAN KEUANGAN
222926
A. TANAH DAN BANGUNAN
1. Tanah dan Bangunan Seluas 1.085
HASIL SENDIRI Rp 612.080.000
a
WARISAN Rp.43.215.000
5. Tanah dan Bangunan Seluas 60
HASII- SENDIRI Rp. 34.383.000
B. ALATTRANSPORTASI DAN MESIN
SENDIRI Rp 153 000 000
C, HARTA BERGERAK LAINNYA
D. SURAT BERHARGA
E. KASDAN$ETARAKAS
F. HARTA LAINNYA
Sub Total
III. HUTANG
Rp.
m21280 m2 di SUKOHARJO,
739.006.000
z Tanah Seluas 126 m2 di KARANGANYAR, HASIL SENDIRI Rp.
16.128.000
Tanah Seluas 1.660 mZ di KLATEN, HASIL SENDIRI Rp
33.200.000
4. Tanah dan Bangunan Seluas 68 m2l30 m2 di I(ARANGANYAR,
m2160 m2 di KARANGANYAR,
Rp. 58.000.000
1. MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR TAhuN 2009, WARISAN RP.
s.000.000 :
2. MOBIL, NISSAN GRAND LIVINA MINIBUS TAhUN 2016, HASIL
Rp.
Rp,
Rp.
Rp,
Rp.
Rp.
50.000.000
-, 231.537.666
1.178.543.666
82.292-174
r._,..
al{l
KgXomiei Pemberantaean l(crup:i
Effi2017 ffi
IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II.III) Rp. 1.096.251.496
Catatan:
1. Rincian harta kekayaan dalam lembar
e-!h!!p!,!Sp(go,id, Seluruh data dan informasi
ni merupakan dokumen yang
yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang
serta tidak dapat dijadikan
dicetak secara otomatis dari
diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui
dasar oleh Penyelenggara Negara
kekayaan yang bersangkutan tidak
yang bersangkutan
terkait tindak pidana.atau
Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak d dalam LHKPN, maka Penyelenggara
Negara walih untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi
pemlnuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-
Undang Nomor Zd tanun tSSO tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusidan
Nepotisme.
3. pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 16 Agustus 20{8.
4 Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.
,1...
,
.s
bahwa harta
kekayaan milik
l(pK 2OL7 HffiKomisi PembeEntasan Korupsi
2. DATA KETUARGA
1. DATA PRIBADI
Nama
NIK
No KK
NPWP
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Status Nikah
Agama
Alamat
Nomor Handphone
NHK
Bidang
Lembaga
Jabata n
Tanggal Lapor
Tangga I Kirim
Status
IKHTISAR LHKPN a.n GINI RATMANTI
(Jenis Laporan - Tahun: Periodik - 2017)
NrK 3313116804550001
: GlNl RATMANTI
:33L3116804650001
: 3311081203150001
: 578781023528000
:Perempuan
: MALANG/28 April 1965
: Menikah
: ISLAM
: Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan, Mojolaban, Sukoharjo, MOJOLABAN, SUKOHARJO, JAWA TENGAH
: 085229631588
: 222926
: EKSEKUTIF
: PEMERINTAH PROVINSIJAWA TENGAH
: KEPAI.A BAGIAN KEUANGAN
: 31 Desember 2017
: 29 Maret 2018
: Diumumkan Lengkap
7 POERWANTO, S.K.M,
M.Kes.
SUAMI SEMARANG , 13 April 1965 / LAKI-
LAKI
KASIE
PENGEMBANGAN
PENDAPATAN
Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,
Mojolaban, Sukoharjo
Halaman 1 dari 11 Diceto k M e lo lui e I h kp n. kpk.go. id To nggol 26/02/20 19
Emf\rWrilfilmJENIS (ELAMIN.
.NO NAMA PE(ER'AANDEilET[IiTfi
KPI( 20L7 ftffiKomisi Pemberantasan Korupsi
2 SRI HARTATI NUGRAHAENI ANAK BUKAN
TANGGUNGAN
SURAKARTA, 18 Desembet L993 /PEREMPUAN
PEGAWAI BUMN Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,
Mojolaban, Sukoharjo
3 LEKSANA LUWIH BEKTI P ANAK
TANGGUNGAN
KARANGANYAR, 18 Mei 1996 /LAKI-LAKI
LULUS Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,
Mojolaban, Sukoha rjo
4 ANNISA SOLECHAH
SESATRAYANE
ANAK
TANGGUNGAN
KARANGANYAR, 16 Oktober 1997 /PEREMPUAN
MAHASISWA Ngoro tengah RT.02 RW.03 Triyagan,
Mojolaban, Su koharjo
3. JABATAN
1_ KEPALA BAGIAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TENGAH
RSJD SURAKARTA BAGIAN KEUANGAN
4. DATAHARTA
4.1.TANAH BANGUNAN
1, Jalan/No :WIJAYAKUSUMA
RT.O1 RW.19 KODE POS 5777 L
Kel./Desa :JATEN
Kecamatan : JATEN
Kab./Kota : KARANGANYAR
Prov. / Negara : JAWA TENGAH /INDONESIA
Tanah: 60 m2
Bangunan:60 m2
Jenis Bukti: SERTIFI KAT
Nomor Bukti: 81280
Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Pemanfaatan: TEMPAT Tl NGGAL
Tahun Perolehan: -
Rp.o Rp. 34.383.000 BARU
2 Jalan/No :WIJAYAKUSUMA
RT.01 RW. 19 Kode Pos. 5771
Kel./Desa :JATEN
Tanah: 68 m2
Bangunan: 30 m2
Jenis Bukti: SERTI Fl KAT
Nomor Bukti: 12191
Atas Nama: PN YANG
Rp.43.215.000 Rp.43.215.000 TETAP
Halaman 2 dari 11 D iceto k M e lo I u i e I h kpn. kpk. go. id Ta n gg o I 26/02/2O19
NO NAMAHUBUNGAN
DENGAN PN
TEMPAT DAN TANGGAT LAHIR /JEN!S KEIA.MIN
PEKERJAAN ATAMATRUMAH
m JABATAN - DESKRtpSt JABATAN ITSELON LEMBAGA UNIT KTRIA $tIB.UlIlS KERJA
NO toKAsr LUAS KEPEMITIKANNIIAIPETAPORAN
SEBELUMNYA
NIIAI PEIAPORAN
SAAT INIKETERANGAN
ruWK 2oL7 ffiKomisi Pamberantasan Korupsi
Kecamatan
Kab. / Kota
Prov. / Negara
INDONESIA
JATEN
KARANGANYAR
JAWA TENGAH /
BERSANGKUTAN
Asal Usul Harta: WARISAN
Pemanfaatan: LAINNYA
Tahun Perolehan: -
3 Jalan / No
Kode Pos.
Kel. / Desa
Kecamatan
Kab. / Kota
Prov. / Negara
INDONESIA
:KARANGLO
: POLANHARJO
: KLATEN
: JAWA TENGAH /
--- RT.002 RW.02 Tanah: 1.660 m2
Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT
Nomor Bukti: 566
Atas Nama: LAINNYA (2011)
Asal Usul Harta: HASIL SEND|Rt
Pemanfaatan: LAINNYA
Tahun Perolehan: -
Rp. 33.200.000 Rp.33.200.000 TETAP
4 Jalan / No :
Kode Pos. 57771
Kel. / Desa :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Prov. /Negara :
INDONESIA
BURAN
TASIKMADU
KARANGANYAR
JAWATENGAH /
--- RT.04 RW.05 Jenis Bukti: SERTIFI KAT
Nomor Bukti: 1439
Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASILSEND|Rt
Pemanfaatan: LAINNYA
Tahun Perolehan: -
Rp. 16.128.000 Rp. 16.128.000 TETAPTanah: t26mzBangunan: - m2
5 Jalan / No :
Kode Pos. 57554
Kel. / Desa :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Prov. /Negara :
INDONESIA
TRIYAGAN
MOJOLABAN
SUKOHARJO
JAWA TENGAH /
-- RT.02 RW.03 Tanah: 1.085 m2
Bangunan:280
m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT
Nomor Bukti: 1052
Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Asal Usul Harta: HASIL SEND|R|
Pemanfaatan: LAINNYA
Tahun Perolehan: -
Rp.612.080.000 Rp" 612.080.000 TETAP
Sub Total Rp.739.006.000
Halaman 3 dari 11D iceto k Me la I ui e I hkpn.kpk.go. id To nggo I 26/02/2079
nra {W .tt3ffi$r*i
tjlffi#ffiHffiIETIWf W , :mlailrL4floftAN
', : sAAf ifrr ..
1 " ",iiKETEHANGANirLi,,i:::j.ait f.isiis,,:
T(I'KKomisi Pemberantasan l(orupsi
4.2. ArAT TRANSPORTAST / MESrN
Jenis : MOBIL
Merk : NISSAN GRAND LIVINA
Model : MINIBUS
Tahun Pembuatan : 2016
No. Pol. / Registrasi : AD 8407 KT
Jenis Bukti: BPKB/STN K
Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PASANGAN/ANAK i)Pema nfaata n: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: -
Tahun Perolehan:-
Rp.o Rp. 153.000.000 BARU1,
2 Jenis : MOTOR
Merk : HONDA
Model : SEPEDA MOTOR
Tahun Pembuatan : 2009
No. Pol. / Registrasi : AD 4467 EZ
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal Usul Harta: WARISAN
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN
Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya:1900
Tahun Perolehan: -
Rp. s.000.000 Rp. 5.000.000 TETAP
Jenis : MOTOR
Merk : HONDA
Model : SEPEDA MOTOR
Tahun Pembuatan : 2002
No. Pol. / Registrasi : AD 3458 LP
Jenis Bukti: BPKB/STNK
ASAI USUI HATTA: HASIL SENDIRI
Atas Nama: PASANGAN/ANAK 0Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: 2002
Tahun Perolehan: -
Rp.2.500.000 Rp. o3 PENJUALAN
HARTA
Jenis : MOBIL
Merk : NISSAN GRAND LIVINA
Model : MINIBUS
Tahun Pembuatan : 2008
No. Pol. / Registrasi : AD 8640 SB
Jenis Bukti: BPKB/STNK
Asal usul Harta: HASIL sENDlRt
Atas Nama: LAINNYA (2010)
Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI
Lainnya: 2010
Tahun Perolehan: -
Rp.90.000.000 Rp. o4 PENJUALAN
HARTA
Rp. 158.000.000
Halaman 4 dari 11
2OL7 Hffi
Nil.Ar PETAPpRAN ,:il
SEBEIUMNYA . ...
mMmu ,!l-lLAIIPELAPoRAN,,,r r,KETER;qN6;AN
Sub Total
Dicetok Me lo lui el hkpn. kpk. go. id To ngga I 26/02/2019
Ksl 20L7 $ffiKomisi Pemberantasan Korupsi
4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA
Jumlah :-Satuan : -
Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: -
HASIL SENDIRI1. Rp. 30.000.000 Rp. 30.000.000 TETAP
2 Jenis: PERHIASAN & LOGAM/BATU MULIA
Jumlah : 20.00
Satuan : GRAM
Ket. Lainnya : -
Tahun Perolehan: -
HASIL SENDIRI Rp. 20.000.000 Rp.20.000.000 UBAH
Sub Total Rp. 50.000.000
4.4.SURAT BERHARGA
Sub Total Rp.o
4.5.KAS SETARA KAS
1 Jenis:TABUNGAN
Keterangan : -
Nama Bank/ Lembaga : MANDIRI
Nomor : 138-00-1296063-4
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 60.215.409 UBAH
Halaman 5 dari11 D iceta k M e lo I u i e I h kp n. kpk. g o.id To n g go I 26/02/2019
NO URAIAN ASAL USUT HARTANILAI PELAPOR.AN
SEBELUMNYA
NItAi PELAPOftAN
SAAT INI . , KETERANGAN
NONO. REKENTNG /NO. NASABAH
URAIAN ASAL USUL HARTANILAI PETAPORAN
SEBEIUMNYA
NILAIPELAPORAN
SAAT INIKETERANGAN
NO URAIAN INFORMASI REKTNING ASAL USUL HARTANILAI PELAPORAN
SAAT INIKEIERAN6AN
KIII( 20L7 ffiKomisi Pemberantasan Korupsi
Keterangan : -
Nama Bank / Lem
Nomor: 2-002-08689-8
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI
: BANK JATENG
2 Jenis:TABUNGAN Rp. 136.240.508 UBAH
Jenis :TABUNGAN
Keterangan : -
Nama Bank / Lemba
Nomor : 138-00-1"279300-1
Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0MANDIRI
3 HIBAH TANPA AKTA Rp. 1.336.481 UBAH
4 Jenis :TABUNGAN
Keterangan : -
Nama Bank/ Lembaga : MANDIRI
Nomor : 138-00-072 437 9-8
Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0
HASIL SENDIRI Rp. 14.557.661 UBAH
5 Jenis: TABUNGAN
Keterangan : -
Nomor :2-OO2O87O1-2
Atas Nama : PASANGAN/ANAK 0BANK JATENGNama Bank
HASIL SENDIRI Rp. 19.187.607 UBAH
Sub Total Rp. 231.537.666
IPETAPORAI
SA.AT INI
NURAIAN
4.5.HARTA TAINNYA
Sub Total Rp.o
4.7.HUTANG
L Jenis: HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
MULTIGUNA)
KPRI RSUD DR MOEWARDI Rp. 50.000.000 Rp.42.000.000
Halaman 6 dari 11 Diceto k M e I o I u i e lhkpn. kpk.go. id To ng go I 26/02/2079
NO INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA KETERANGAN
ASAL USUI. HARTANO URAIAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA
NILAI PELAFORAN
SAAT INIKETTRAN6AN
NO URAIAN NAMA KREDITUR SENTUK AGUNAN NILAIAWAL HUTANGrl
NILAI SALDO HUTANG
KH( 20L7 ffiffiKomisi Pemherantasan Korupsi
Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR,
KENDARAAN, KARTU KREDIT,
MULTIGUNA)
BPD JATENG SK PNS Rp. 130.000.000 Rp.40.292.170
Atas Nama : PASAN NAK 0
Sub Total Rp. 180.000.000 Rp.82.292.L70
5. PENERIMAAN
5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
7 Gaji dan Tunjangan Rp. 164.955.600 Rp. 144.968.443
Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.02 Rp.o
Honorarium3 Rp.o Rp.3.867.500
Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR4 Rp.52.294.174 Rp. 127.108.573
5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.o Rp.o
Sub Total Rp.277.249.774 Rp. 275.944.516
Halaman 7 dari 11 D iceto k Me lo lu i e lhkp n. kpk. go. i d To nggo I 26/02/20 19
NO flIIfiTlM $IAMA'XREDITUR '8[NTU( ASUNAN NtLAt AWAL :UTAl,\lG===.:trri[tLA* S lDd UUfarue
idENIS P;NERtMAAN PENYETENGGARA NEGARANO MHEHNTTTT]
I(F[( 20L7 ffil(omisi Pemberantasan Korupsi
5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
1. Hasil lnvestasi dalam Surat Berharga Rp.o
2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 7.500.000
Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya3 Rp.o
Penjualan atau Pelepasan Harta4 Rp.o
5 Penerimaan Lainnya Rp.o
Sub Total Rp.7.500.000
5.3. PENERIMAAN LAINNYA
1_ Penerimaan Hutang Rp.o
2 Penerimaan Warisan Rp.o
Penerimaan Hibah/Hadiah3 Rp.o
4 Lainnya Rp.o
Halaman 8 dari11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggol 26/02/2019
NO .JENI5 PTNE*IMAAN II'OTAL PENEBIMAAN AS
:OTAI. PENENIMAAN I(ASNO
Kpl( 20L7 HffiIKomisi Pemberatrtanan Korupsi
Sub Total Rp.o
6. PENGELUARAN
6.l.PENGELUARAN RUTIN
L Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, Rp. 145.572.000rekreasi, pem n kartu k
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp.5.000.000
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.4.500.000
4 Pengeluaran Rutin LainnyaRp.o
Sub Total Rp. 155.072.000
S.2.PENGELUARAN HARTA
1. Pembelia n/Perolehan Harta Ba ruRp.o
2 Pemeliha ra a n/Mod ifikasi/Re ha bi I itasi Ha rtaRp.o
Halaman 9 dari11Diceta k M e I o I u i e I h kpn. kpk.go. id Ta ngg a I 26/02/2019
Wmfsl NItrIffiffiffiMTffiEET[i
TOTAL NILAI PENGETUARANJENIS PENGELUARANNo
ffi TOTAL NIIAI PENGELUARAI!ilo
KWK 2oL7 #HKomisi Pemberantasan Korupsi
3 Pengeluaran Non Rutin LainnyaRp.o
Sub Total Rp.o
6.3. PENGELUARAN TAINNYA
L Biaya Pengurusan Waris/Hibah/HadiahRp.o
2 Pelunasa n/Angsuran HutangRp.o
3 Pengeluaran LainnyaRp.o
Sub Total Rp.o
7. TAMPIRAN FASITITAS
8. TOTATHARTAKEKAYAAN
1 Rp. 1.178.543.666 Rp.82.292.17O Rp. 1.096.251.496
Halaman 10 dari 11Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tonggat 26/02/20t9
ffiil$rdfN # .*#
r$n jslls prruaEtue*aN _ry_" ' :,: iJTSTAL NITAI PENGELUARAN
ffimrlw ,FAsit*tils r$ffifiriErfrcm-
..a:::a::a:..:=iti
fiO i ,,1
trrN TOTA 1'JAHTA #otnr- x$iEfid ffi
KPK20L7l((,nisi P€hberantasan Konrpsi
Catatan :
Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go. id. seluruh data dan informasi yang tercantumdalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapatdijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.
Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKpN, maka penyelenggara Negarawajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undanga n yang berlaku.
Halaman 11 dari 11Diceto k Melo lui e th kpn. kpk.qo. id To nggo I 26/02/20 19