SYOK

SYOKKiki RizkyC11050047Aisyah Sari DewiC11050264Lucia SoehonoC11050210PENDAHULUANSyok : kardiovaskular tidak dapat memenuhi kebutuhan jaringan secara adekuat gangguan metabolisme selular hipoksia selular kegagalan organ kematian KECUALI mekanisme kompensasiSyok gawat darurat segera prognosisPenanggulangan syok mengendalikan perfusi jaringan kembali ke keadaan normal menstabilkan aliran darahKLASIFIKASIBedasarkan etiologi syok hipovolemik.syok anafilaktiksyok kardiogeniksyok septik

SYOK HIPOVOLEMIKDefinisiSyok hipovolemik : terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Kehilangan cairan tubuh kompensasi tidak segera diatasi syok hipovolemik.

EtiologiKehilangan darah (hemoragik)Kehilangan plasmaKehilangan cairan ekstraselularSyok hipovolemik yang paling sering syok hemoragik

Patofisiologi

PatofisiologiBerdasarkan klasifikasi syok hemoragik:Pada syok ringan :penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan lama terhadap iskemia ( kulit, lemak, otot, dan tulang). pH arteri masih normal.Pada syok sedang :penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap iskemia waktu singkat (hati, usus dan ginjal), dan terjadi asidosis metabolik.Pada syok berat : penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik berat

Tampilan Klinis1. Perfusi jaringan yang tidak adekuatkulit : terjadi vasokonstriksi, akral dingin, pucat, biru, capillary refill > 2ginjal : kompensasi untuk mempertahankan volume darah berupa oligouri atau anuriasistem saraf pusat : kurangnya oksigen di otak penurunan kesadaran, gelisah, bingung2. Peningkatan rangsang simpatisTakikardi

Tampilan KlinisTekanan nadi menyempitNadi melemahBerkeringatTekanan darah 3. Asidosis metabolikTerjadi takipnea

Tampilan KlinisKlasifikasiKelas IKelas IIKelas IIIKelas IVKehilangan darah (ml)-%volume darahs/d 750 (15%)750 1500 (15% - 30%)1500 2000 (30% - 40%)> 2000 (> 40%)Denyut nadi< 100> 100> 120> 140Tekanan darahnormalnormalmenurunMenurunTekanan nadiNormal/naikmenurunmenurunMenurunFrekuensi pernafasan14 - 2020 - 3030 - 40>35Produksi urin (ml/jam)>3020 - 305 - 15Tidak berartiStatus mentalSedikit cemasAgak cemasCemas, bingungBingung, lethargiPenggantian cairan (3:1)kristaloidkristaloidKristaloid+ darahKristaloid+ darahSYOK ANAFILAKTIK

DefinisiGejala anafilaksis timbul setelah pasien terpapar alergen atau faktor pencetus lainnya. Gejala yang timbul melalui reaksi alergen antibodi itu disebut anafilaktikGejala yang tidak melalui reaksi imunologis disebut anafilaktoidkedua keadaan ini disebut sebagai anafilaksis.Anafilaksis merupakan keadaan darurat yang potensial dapat mengancam nyawa

Patofisiologi

EtiologiAntibiotikPenisilin clan analog penisilin, sefalosporin,tetrasiklin, eritromisin. streptomisin.Zat anti inflamasiSalisilat, aminopirine nonsteroidNarkotik analgesikMorfin, kodein, meprobamat Obat lain protamine, klorpropamid, besi, iodides parenteral diuretika tlazid Analgesik lokal, Prokain, lidokain, kokainAnestetik umum TiopentalTambahan anestetik Suksinilkolin, tubokurarineProduk darah, antiserumSel merah,-sel putih, transfiasi trombosit, gama globulin, rabies, tetanus, antitoksin difteria, anti bisa ular dan laba labaZat diagnostikZat radiokontras iodinMakanan Telur, susu, kacang, ikan, kerangBisaTawon, ular, laba-laba, ubur-uburHormonInsulin, ACTH, Ekstrak pituitariaEnzim dan biologisAsetilsistein, tambahan enzim / pankreasEkstrak alergen potensial Tepung sari, makanan, bisa mg yang dipakai pada desensitisasi

Tampilan KlinisGeneral : takipnea, takikardi, hipotensi,penurunan kesadaranKulit: urtikaria, pada reaksi lokal, lesi muncul di dekat daerah paparan (seperti pada gigitan serangga), angioedemaParu- paru: stridor, sulit berbicara ketika edema, wheezingKardiovaskular: kasus yang berat, takikardi muncul karena penurunan tonus pembuluh darah, hipotensi.

SYOK KARDIOGENIK

Definisikegagalan sistem sirkulasi sebagai akibat dari ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah penurunan aliran darah dan perfusi jaringan.

Patofisiologi

DiagnosisGejala-gejala yang ditemukan adalah hipotensi, takikardia dan tanda-tanda perfusi jaringan yang berkurang seperti : - ekstremitas dingin dan lembab- Penurunan kesadaran- Oliguria (< 0,5-1 ml/kgBB/jam)- Asidosis metabolik karena hipoksia pada jaringan- Dispnea dan takipnea dapat terjadi pada stadium awal dari syok sebagai mekanisme kompensasi dari asidosis metabolik

Syok Sepsis21DefinisiSepsis Respon penjamu terhadap infeksi, patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi (systemic inflamatory response system) SIRS (systemic inflamatory response system) + infeksi. 22SIRS (systemic inflamatory response system)

Respon tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 atau lebih keadaan berikut:suhu > 38oC atau < 36oCheart rate > 90x/minrespirasi > 20x/min atau PaCO2 < 32mmHgleukosit > 12000/mm3, < 4000/mm3,atau batang > 10% 23Sepsis beratsepsis yang disertai disfungsi organ, hipoperfusi, atau hipotensi, termasuk:asidosis laktatOliguriaperubahan status mental yang akut24Sepsis dengan hipotensiSepsis dengan tekanan darah 40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya.

Rejatan septikSepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.25Etiologibakteri penyebab paling umum tidak semua shok sepsis didahului oleh bakteriemia, hanya 30-50 % pasien dengan sepsis mempunyai kultur darah positif. Penyebab lain Jamur, Virus26Sumber infeksiFrekuensi sumber infeksiSaluran pernafasan25%Abdominal/Pelvic25%Bacteremia15%Urinary Tract10%Kulit5%IV Catheter5%Sumber lainnya15%http://www.ccmtutorials.com/infection/sepsisrx/27Tabel 3: Bakteri pathogen berdasarkan sumber infeksiParu-paruAbdomenKulit/Soft TissueUrinary TractCNSMajor Community Acquired PathogensStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella sp. Chlamydia pneumoniaeEscherichia coli Bacteroides fragilisStreptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Clostridium sp. Polymicrobial infections Aerobic gram negative bacilli Pseudomonas aeruginosa Anaerobes Staphylococcus sp.Escherichia coli Klebsiella sp. Enterobacter sp. Proteus sp.Streptococcus pneumoniae Neiserria meningitidis Listeria monocytogenes Escherichia coli Haemophilus influenzaeMajor Nosocomial pathogensAerobic gram negative bacilliAerobic gram negative bacilli Anaerobes Candida sp.Staphylococcus aureus Aerobic gram negative bacilliAerobic gram negative bacilli Enterococcus sp.Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella sp. Staphylococcus sp.28Patofisiologi

29Gejala klinik

Demam tinggi >38,9 oC. Sering diawali dengan menggigil, kemudian suhu turun dalam beberapa jam (jarang hipotermi)TakikardiHipotensi (sistolik 40%)Kebutuhan kristaloidSedikitBanyakBanyakKebutuhan darahSedikitSedang-banyakSegeraPersiapan darahType specific dan crossmatchType specificEmergensiOperasiMungkinSangat mungkinHampir pastiKehadiran dini ahli bedahPerluPerluPerluSyok anafilaksisAdrenalin 1 : 1.000, 0,3 ml -0,5 ml SC /IM, dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit. Bila alergennya merupakan suntikan imunoterapi; Pasang torniket pada proksimal dari suntikan dan infiltrasi dengan 0,1 0,2 adrenalin 1 : 1000 di tempat suntikan. Lepaskan torniket setiap 10-15 menit. Tempatkan pasien dalam posisi terlentang dengan elevasi ekstremitas bawah (kecuali kalau pasien sesak). Awasi jalan napas , periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang, berikan difenhidramin hidroklorida, 1 mg/kg BB sampai maksimal 50 mg im atau iv perlahan-lahan.

Syok anafilaksisBila terjadi hipotensi (tekanan sistolik < 90 mm Hg), segera berikan cairan iv yang cukup. Bila tidak ada respon, berikan dopamin 400 g (2 ampul) dalam cairan infus glukosa 5 % atau Ringer laktat atau NaCL 0,9% atau dekstran, untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90-100 mmHg. Bila terjadi bronkospasme persisten : oksigen 4-6 liter/menit. Berikan aerosol -2 agonis tiap 2-4 jam, misalnya 0,3 ml metaproterenol dalam larutan garam melalui nebulasi atau adrenalin 0,1-0,3 ml setiap 2 -4 jam.

Syok anafilaksisPemberian kombinasi antihistamin golongan 1 dan 2 bekerja secara sinergis terhadap reseptor yang ada di pembuluh darah. Antihistamin dapat secara parenteral ataupun peroral. Untuk AH2 seperti cimetidin (300mg) atau ranitidin (150mg) harus diencerkan dengan 20ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam waktu 5 menitCegah relaps (reaksi fase lambat) : hidrokortison 7 10 mg/kg BB iv lalu lanjutkan hidrokortison suntikan 5 mg/kg BB iv tiap 6 jam sampai 48-72 jam. Edema laring: trakeostomi.Syok KardiogenikSemua pasien syok kardiogenik sebaiknya dikirim segera ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas untuk kateterisasi, angioplasti, dan operasi kardiovaskuler. Tindakan resusitasi dan suportif harus segera diberikan bersamaan pada saat evaluasi diagnosis. Pastikan jalan napas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi. Oksigen 8-15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan PO2 70 120 mmHg. Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan elektrolit yang terjadi. Bila terjadi takiaritmia, harus segera diatasi : - Takiaritmia supraventrikular dan fibrilasi atrium dapat diatasi dengan pemberian digitalis.- Sinus bradikardi dengan frekuensi jantung < 50 x / menit harus diatasi dengan pemberian sulfas atropine.Pastikan tekanan pengisian ventrikel kiri adekuat. Prioritas pertama : pemberian cairan yang adekuat secara parenteral dengan menggunakan pedoman CVP. Intravenous fluid tolerance test merupakan suatu cara sederhana untuk menentukan apakah pemberian cairan infus bermanfaat dalam penanganan syok kardiogenik.

Intravenous fluid tolerance testCVP < 12 mmH2O : diberikan initial test volume sebanyak 100 ml cairan iv dalam waktu 5 menit. Respons (+) : tekanan darah, diuresis, perbaikan syok secara klinis, tanda-tanda kongesti paru tidak ada atau tidak semakin berat cairan tambahan sebanyak 200 ml dalam waktu 10 menit.Bila selanjutnya CVP tetap < 15 cmH2O, tekanan darah tetap stabil atau meningkat, atau tanda-tanda kongesti paru tidak timbul atau semakin bertambah cairan 500-1000 ml/jam sampai tekanan darah dan gejala klinis syok lain menghilang. Periksa CVP, tekanan darah, dan paru setiap 15 menit. Diharapkan CVP meningkat sampai 15 cmH2O.Awal pemeriksaan nilai CVP awal 12-18 cmH2O infus cairan 100 ml dalam waktu 10 menit. Jika nilai awal CVP 20 cmH2O atau lebih, maka tidak boleh dilakukan tes toleransi cairan intravena, dan pengobatan dimulai dengan pemberian vasodilator.Jika pasien menunjukkan adanya edema paru dan dalam penanganan dengan pemberian infus cairan menyebabkan peningkatan kongesti paru serta perburukan keadaan klinis, maka infus cairan harus dihentikan dan keadaan pasien dievaluasi kembali.

Vasopressors dan Inotropik

1. DopaminDopamine adalah inotropik atau vasopressor yang sering digunakan. Pada dosis rendah (2-3 g/kg/menit), dopamin memiliki efek inotropik dan kronotropik. Pada rentang dosis ini, dopamine berpean pada reseptor dopaminergik di ginjal dan dapat meningkatkan renal blood flow. 2. DobutaminDobutamin adalah agonis -adrenergik. Dosis yang digunakan 5-20 g/kg/menit, dobutamin merupakan inotropik potensial dan berhubungan dengan peningkatan kardiak output. 3. NorepinefrinNorepinefrin adalah agen potensial -adrenergik. Norepinefrin juga memiliki efek -adrenergik, inotropik dan kronotropik. Kombinasi epinefrin dengan dopamin dosis rendah untuk memperbaiki renal blood flow biasa digunakan, walaupun belum ada terbukti secara klinis.

4. EpinefrinEpinefrin memiliki efek -adrenergik dan -adrenergik. Epinefrin juga merupakan inotropik dan kronotropik yang potensial.

Syok SepsisOksigenisasiHipoksemia dan hipoksia pada sepsis disfungsi alau kegagalan sistem respirasi gangguan ventilasi maupun perfusi. Traspor (deliveiy) oksigen ke jaringan terganggu akibal keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah janiungOksigenisasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan trasport oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan. 43Terapi cairanHipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau ringer laktat), maupun koloid. Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, galop S3 dan penurunan saturasi oksigen. 44Vasopresor dan Inotropikdiberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pernberian cairan secara adekuat (tekanan vena sentral telah kembali normal), akan tetapi pasien masih mengalami hipotensi.mulai dosis terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) 60 mmHg, atau tekanan darah sistolik 90 mmHg. 45Antibiotik Pemberian dosis antibiotik harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan secara i.v. Kombinasi pemberian dua antibiotik spektrum luas 46Table 6: Obat anbtibiotika yang direkomendasikan pada syok septikSumber infeksiAntibiotika yang direkomendasikan Pneumonia Generasi kedua atau ketiga cephalosporin plus macrolide (antipseudomonal beta lactam plus aminoglycoside jika hospital-acquired) Urinary tract Ampicillin plus gentamicin (Garamycin) atau cephalosporin generasi ketigaKulit atau soft tissue Nafcillin sodium (Nafcil, Nallpen, Unipen) (add metronidazole [Flagyl, Metro IV, Protostat] atau clindamycin jika dicurigai infeksi bakteri anaerobic) Meningitis Cephalosporin generasi ketigaIntra-abdominal Cephalosporin generasi ketiga plus metronidazole atau clindamycin Primary bacteremia Ticarcillin dan clavulanate potassium (Timentin) atau piperacillin sodium dan tazobactam sodium (Zosyn) 47Kortikosteroidterapi kortikosteroid hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal, Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolus intravena 4 kali sehari selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol.48EARLY GOAL DIRECTED TREATMENTkristaloid dan koloid bolus 500 ml tiap 30 menit CVP 8-12 mmHg. MAP 65 mmHg MAP > 90 mmHg vasodilator. Dilakukan evaluasi saturasi oksigen vena sentral (ScvO2); ScvO2I20 kali/menit. 49

50Terima Kasih51