PENDAHULUANSyok adalah diagnosis klinis yang terjadi akibat berbagai sebab. Syok merupakan gawat darurat medik dengan morbiditas dan mortalitas tinggi (>20%) yang membutuhkan penanganan segera. Kelambatan penanganan dapat menyebabkan kematian atau terjadinya gejala sisa. Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai batasan yang tepat dari syok, namun para ahli pada umumnya sependapat bahwa syok adalah sindroma klinis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan baik pasokan maupun penggunaannya dalam metabolisme seluler jaringan tubuh. Gejala awal syok pada anak tidak sama dengan dewasa karena fungsi organ dan kemampuan kompensasi tubuh yang relatif berbeda sesuai perkembangan usia.Syok hipovolemik terjadi sebagai akibat berkurangnya volume darah intravaskular. Jenis syok ini merupakan yang paling banyak dijumpai dan penyebab kematian utama pada anak. Di seluruh dunia terdapat 6-20 juta kematian tiap tahun, meskipun penyebab hipovolemia diberbagai negara berbeda-beda. Di negara berkembang penyebab utama hipovolemia adalah diare akut dan demam berdarah dengue, sedang di negara maju penyebab utama hipovolemia adalah perdarahan akibat trauma.Kehilangan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen ke jaringan tubuh. Pada syok karena perdarahan, selain terjadi penurunan cardiac output juga terjadi pengurangan hemoglobin, sehingga transport dari oksigen ke jaringan makin berkurang.Penyebab syok hipovolemi adalah:1. Kehilangan cairan elektrolit : diare, muntahdiabetes insipidusheat strokerenal lossluka bakar2. Perdarahan: Perdarahan Internal : ruptura hepar/lienTrauma jaringan lunakFraktura tulang panjangPerdarahan saluran cerna (ulkus peptikum, divertikulum Meckel, sindroma Mallory Weis, dsb)Kelainan hematologis Perdarahan eksternal : trauma3. Kehilangan plasma : luka bakarSindroma nefrotikObstruksi ileusDemam berdarah denguePeritonitisPenyebab lain dari syok hipovolemi adalah kebocoran kapiler (capillary leak syndrome), cairan intravaskular keluar ke jaringan seperti luka bakar, sepsis, penyakit-penyakit keradangan lain, pada keadaan ini anak tampak sembab meski sebenarnya anak ini kekurangan cairan intravaskular.

PATOFISIOLOGIPatofisiologi sangat berhubungan dengan penyakit primer penyebab syok. Namun secara umum bila terjadi penurunan tekanan darah maka tubuh akan mengadakan respon untuk mempertahankan sirkulasi dan perfusi yang adekuat pada organ-organ vital melalui refleks neurohumoral. Integritas sirkulasi tergantung pada volume darah yang beredar, tonus pembuluh darah dan sistem pompa jantung. Gangguan dari salah satu fungsi tersebut dapat menyebabkan terjadinya syok. Bila terjadi hipovelemi maka mekanisme kompensasi yang akan terjadi adalah melalui:1. BaroreseptorReseptor ini mendapat rangsangan dari perubahan tegangan dalam pembuluh darah. Bila terjadi penurunan tekanan darah maka rangsangan terhadap baroreseptor akan menurun, sehingga rangsangan yang dikirim baroreseptor ke pusat juga berkurang, sehingga akan terjadi: Penurunan rangsangan terhadap cardioinhibitory center. Penurunan hambatan terhadap pusat vasomotorAkibat dari kedua hal tersebut maka akan terjadi vasokonstriksi dan takikardia. Baroreseptor ini terdapat di sinus karotikus, arkus aorta, atrium kiri dan kanan, ventrikel kiri dan dalam sirkulasi paru. Baroreseptor sinus karotikus merupakan baroreseptor perifer yang paling berperan dalam pengaturan tekanan darah.2. KamoreseptorRespon baroreseptor mencapai respon maksimal bila tekanan darah menurun sampai 60 mmHg. Bila tekanan darah menurun dibawah 60 mmHg maka yang bekerja adalah kemoreseptor, yang terangsang bila terjadi hipoksia dan asidosis jaringan. Akibat rangsangan kemoreseptor ini adalah vasokonstriksi yang luas dan rangsangan pernapasan. 3. Cerebral Ischiemic ReseptorBila aliran darah ke otak menurun sampai 2oC Pengisian kembali kapiler (Capillary refill time) memanjangCara pengukurannya adalah dengan menekan ujung kuku atau jaringan lunak lain selama 5 detik, kemudian dilepas, maka daerah yang pucat akan segera merah kembali dalam waktu kurang dari 2 detik. Pada syok fase kompensasi CRT memanjang tidak > 3 detik. Anak menjadi gelisah atau apatis.

2. Fase DekompensasiPada fase ini mekanisme kompensasi tubuh mulai gagal mempertahankan curah jantung dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan tidak mendapat oksigen yang cukup, metabolisme berlangsung secara anaerobik, sehingga terjadi pembentukan asam laktat dan asam-asam lain sehingga terjadi asidosis metabolik. Asidosis semakin berat dengan terbentuknya asam karbonat intraseluler akibat ketidakmampuan sirkulasi mengeluarkan CO2. Asidosis akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan resisten terhadap katekolamin. Selain dari itu, asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energy dependent Na-K pump di tingkat selular, sehingga integritas membran sel terganggu, fungsi mitokondria dan lisosom memburuk sehingga akhirnya akan menyebabkan kematian sel. Aliran darah yang lambat dan kerusakan reaksi rantai kinin dan sistem koagulasi dapat memperberat syok dengan timbulnya agregasi trombosit dan pembentukan trombus disertai tendensi perdarahan. Juga terjadi pelepasan mediator vaskular seperti histamin, serotonin, sitokin (TNF dan interleukin-1), xanthin oxydase yang dapat membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets activating factors). Sesungguhnya pelepasan mediator ini adalah reaksi normal tubuh terhadap ster atau injury, pada syok yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena akan menyebabkan vasodilatasi arteriol dan meningkatkan permeabilitas kapiler dengan akibat makin berkurangnya cairan yang kembali ke jantung (preload) disertai depresi miokard. Manifestasi klinis yang timbul adalah : Takikardia bertambah Tekanan darah anak menurun dibawah harga normal Perfusi perifer memburuk, kulit/akral dingin, biru/mottled, capillary refill makin lama Oliguria sampai anuria Asidosis, pernafasan cepat dan dalam (Kusmaull) Kesadaran makin menurun3. Syok IreversibelKegagalan mekanisme tubuh menyebabkan syok terus berlanjut sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi organ-organ lain (disfungsi multi organ), cadangan fosfat energi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hati, sedangkan sintesa ATP baru hanya 2%/jam, sehingga tubuh akan kehabisan energi. Pada keadaan ini kematian akan terjadi meskipun sistem sirkulasi dapat diperbaiki. Diagnosis syok ireversibel adalah retrospektif, artinya diagnosis dibuat sesudah penderita meninggal akibat kerusakan yang ekstensif dari organ-organ tubuh yang menyebabkan kerusakan multi organ dan kematian. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak teratur, nadi tidak teraba, koma dalam, anuria dan tanda-tanda kegagalan organ-organ lain.

Tabel 1. Manifestasi Klinik SyokTanda klinisKompensasiDekompensasiIreversibel

Blood loss (%)Sampai 2525-40>40

Heart reteTakikardia +Takikardia ++Taki/Bradikardia

Tek. SistoliknormalNormal/menurunTidak teratur

Nadi (Volume)Normal/menurunMenurun +Menurun ++

Capillary refillNormal/meningkatMeningkat>5 detikMeningkat +++ 3-5 detik

KulitDingin/pucatDingin/mottledDingin +/deadly pale

PernafasanTakipneaTakipnea +Sighing respiration

KesadarangelisahlethargiReaksi-/hanya bereaksi thp nyeri

Tabel 2. Frekuensi jantung dan nafas apda anak normalUmurFrekuensi jantung(bangun)(kali/menit)Frekuensi jantung(tidur)(kali/menit)Frekuensi nafas(kali/menit)

Bayi120-16080-18030-60

1-3 tahun100-14070-12024-40

Prasekolah(3-6 thn)80-11080-9022-34

Sekolah (6-12 thn)75-10060-9018-30

Remaja60-9050-9012-16

Tabel 3. Curah jantung pada anakUmurCurah jantung (l/m)Frekuensi (kali/m)Volume sekuncup (ml/kali)

Baru lahir0,8 - 1,01455

6 bulan1,0 - 1,312010

1 tahun1,3 - 1,511513

2 tahun1,5 2,011518

4 tahun2,3 2,7510527

5 tahun2,5 3,09531

8 tahun3,4 3,68342

10 tahun3,8 4,07550

15 tahun6,07085

Tabel 4. Tekanan darahUmurSistolikDiastolik

Neonatus85 - 10051 - 65

Bayi (6 bulan)87 10553 66

Todler (2 tahun)95 10553 66

Sekolah (7 tahun)97 11257 71

Remaja (15 tahun)112 -12866 - 80

PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Hemoglobin dan hematokritPada fase awal syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih tidak berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan berlangsung lama, karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti pada demam berdarah dengue atau diare dengan dehidrasi akan terjadi hemokonsentrasi.2. UrinProduksi urin menurun, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin meningkat >1,020. Sering didapat adanya proteinuria dan toraks3. Pemeriksaan gas darahpH, PaO2, PaCO2 dan HCO3 darah menurun. Bila proses berlangsung terus maka proses kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai tampak tanda-tanda kegagalan dengan makin menurunnya pH dan PaO2 dan meningkatnya PaCO2 dan HCO3. Terdapat perbedaan yang lebih jelas antara PO2 dan PCO2 arterial dan vena.4. Pemeriksaan elektrolit serumPada syok seringkali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita dengan asidosis.5. Pemeriksaan fungsi ginjalPemeriksaan BUN dan kreatinin serum penting pada syok terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal.6. Pemeriksaan faal hemostasis7. Pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diperlukan untuk menentukan penyakit primer penyebab.

PENATALAKSANAAN1. Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen (FiO2 100%), kalau perlu bisa diberikan ventilatory support.2. Pasang akses vaskular secepatnya (dalam 60-90 detik) untuk resusitasi cairan, berikan cairan secepatnya. Anak lebih jarang mengalami preload cairan dibanding dewasa sehingga terapi syok yang paling tepat adalah pemberian cairan dengan cepat dan agresif yaitu pemberian kristaloid atau koloid 20 ml/kgBB dalam 10-15 menit secara intravena. Pemberian cairan ini dapat diulang 2-3 kali, kalau masih belum berhasil bisa diberi plasma atau darah.Bila akses intravena sulit didapat pada anak balita bisa dilakukan pemasangan akses intraosseous di daerah prebita. Pemberian secara intraosseus ini cukup baik dan selain untuk pemberian cairan bisa juga digunakan untuk pemberian obat-obatan. Kesulitannya adalah cairan kadang-kadang tidak bisa dengan cepat masuk , dalam keadaan seperti ini untuk mempercepat masuknya cairan dapat diberikan tekanan.Bila resusitasi cairan sudah mencapai 2-3 kali dimana jumlah cairan yang diberikan sudah mencapai 40-60% dari volume darah telah diberikan tapi belum ada respon yang adekuat, maka dilakukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi. Evaluasi hasil analisis gas darah dan koreksi asidosis metabolik yang terjadi bila pH