2

Anamnesis Seorang wanita usia 31 tahun dengan status G3P2A0 dilakukan sc a/I plasenta previa. Pada saat operasi telah selesai dilaksanakan, didapatkan atonia uteri yang berakibat perdarahan post partum. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah menurun, nadi meningkat cepat, pernapasan cepat dangkal, akral dingin dan produksi urin tidak ada. Pemeriksaan fisik Tanda vital:TD: 68/40 mmHgN: 138x/menit, reguler, equal, isi kurang (lemah)R: 38x/menitS: 36CKepala: simetrisMata: an -/-, ikt -/-Mulut: mukosa basah, bersihLeher: KGB t.tThorax: B&G simetrisCor: BJ I-II murni regulerPulmo: VBS kanan=kiri, Rh +/+, wh -/-Abdomen: datar lembut BU (+) N, NT (-) Hepar, lien, ren tak terabaEkstremitas: akral dingin, turgor sulit dinilai

I. DEFINISI SYOK Suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Syok juga didefinisikan sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. Jika tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi Gagal Multi Organ dan akhirnya kematian.

II. TANDA TANDA SYOK1. Takikardia2. Akraldingin3. Kesadaran4. Takipnea5. Tensi

III. KLASIFIKASI SYOKSyok terbagi menjadi dua, yaitu syok hemoragik dan non hemoragik.3.1 Syok hemoragik Syok hemoragik disebabkan karena kehilangan akut sejumlah darah atau cairan tubuh akibat trauma atau sebab lain. Volume darah yang hilang pada orang dewasa diperkirakan sekitar 7% dari berat badan ideal. Bila penderita gemuk maka volume darah diperkirakan dari berat badan idealnya. Sedangkan pada anak diperkirakan sekitar 9% dari berat badan ideal. Syok hemoragik terbagi menjadi 2, yaitu eksternal dan internal.

KELAS IKELAS IIKELAS IIIKELAS IV

Kehilangan Darah (mL)Sampai 750750 1500 1500 2000>2000

Kehilangan Darah (% volume darah)Sampai 15%15% - 30% 30% - 40%>40%

Denyut Nadi< 100>100>120>140

Tekanan DarahNormal Normal Menurun Menurun

Tekanan NadiNormal / NaikMenurun Menurun Menurun

Frekuensi Pernafasan14 20 20 30 30 40 >35

Produksi Urin (mL/jam)>3020 305 15 Tidak Berarti

Status MentalSedikit cemasAgak cemasCemas, BingungBingung, Lesu (lethargic)

Penggantian cairanKristaloid Kristaloid Kristaloid & DarahKristaloid & Darah

3.2 Syok non hemoragikPembagian syok non hemoragik, antara lain : Syok Kardiogenik Syok Neurogenik Syok Septik Syok Anafilaktik Syok hipovolemik

a. Syok Kardiogenik Syok kardiogenik merupakan gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Dapat disebabkan karena berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat kontusio miokard nfark miokard, pneumotoraks tension, luka tembus jantung, tamponade jantung. terjadi apabila jantung gagal berfungsi sebagai pompa untuk mempertahankan curah jantung yang memadai. Disfungsi dapat terjadi pada saat sistole atau diastole atau dapat merupakan akibat dari obstruksi. Kegagalan sistole atau pengaliran darah dapat diakibatkan oleh kardiomiopati terkembang (dilated cardiomyopathy) yang menyebabkan buruknya kontraktilitas, atau toksin/obat yang menyebabkan depresi atau kerusakan miokardium. Kegagalan diastole atau pengisian jantung dapat diakibatkan oleh kardiomiopati hipertropik yang mengakibatkan buruknya preload, regurgitasi seperti pada cacat katup, tamponad atau fibrosis perikardiaum yang mengakibatkan rendahnya preload, atau aritmia parah yang mengakibatkan buruknya preload dan kontraktilitas tak efisien.b. Syok Neurogenik Syok neurogenic disebabkan hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord). Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa diserta takhikardia atau vasokonstriksi. c. Syok septik Syok septik ini jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian beberapa minggu sesudah trauma (Multiple organ failure). Paling sering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar. d. Syok Anafilaktik Reaksi hipersensitifitas yang berat dan mengancam jiwa (world allergy organization). Penyebab tersering, yaitu: Makanan, Obat-obatan, Sengatan lebah. e. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik terjadi apabila ada defisit volume darah 15%, sehingga menimbulkan ketidakcukupan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan dan penumpukan sisa-sisa metabolisme sel. Berkurangnya volume intravaskular dapat diakibatkan oleh kehilangan cairan tubuh secara akut atau kronik, misalnya karena oligemia, hemoragi, atau kebakaran.

IV. PENATALAKSANAAN AWAL DARI SYOK HEMORAGIKDiagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir semua penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah penderita menderita syok hipovolemi, kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemi. Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.A. Pemeriksaan JasmaniMencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.1. Airway dan BreathingPrioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.2. Sirkulasi Kontrol perdarahanTermasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang terjadi, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.3. Pemasangan kateter urinPemasangan kateter urin dilakukan untuk pemantauan produksi urin.

B. Terapi awal cairanLarutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruang interstisial dan intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Perkiraan kehilangan cairan dan darah, dapat dilihat cara menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin diperlukan oleh penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma yang hilang kedalam ruang insterstisial dan interseluler. Ini dikenal sebagai hukum 3 untuk 1 (3 for 1 rule). Namun, lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya keluaran urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer. Bila, sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang diperlukan untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syoknya.

V. EVALUASI RESUSITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGANA. Umum Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon pederita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan bahwa perfusi sedang kembali ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberi informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada status sistem syaraf sentral dan peredaran kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kuantitasnya sukar ditentukan. Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantauan utama resusitasi dan respon penderita. Perubahan pada tekanan vena central dapat memberikan informasi yang berguna, dan risiko pemasangan jalur vena central harus diambil bila kasusnya rumit.B. Produksi urinDalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1ml/kg/jam pada anak-anak dan 2ml/kg/jam untuk bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya penggantian volume dan usaha diagnostik.C. Keseimbangan Asam/BasaPenderita syok hipovolemik dini akan mengalami alkalosis pernapasan karena takipneu. Alkalosis respiratorik seringkali disusul dengan asidosis metabolik ringan dalam tahap syok dini dan tidak perlu terapi. Asidosis metabolik yang berat dapat terjadi pada syok yang sudah lama, atau akibat syok berat. Asidosis metabolik terjadi karena metabolisme anaerobik akibat perfusi jaringan yang kurang dan produksi asam-laktat. Asidois yang persisten biasanya akibat resusitasi yang tidak adekuat atau kehilangan darah terus menerus dan pada penderita syok normothermik harus diobati dengan cairan, darah, dan dipertimbangkan intervensi operasi untuk mengendalikan perdarahan. Defisit basa yang diperoleh dari analisa gas darah arteri dapat berguna dalam memperkirakan beratnya defisit perfusi yang akut. Jangan gunakan sodium bicarbonat secara rutin untuk mengobati asidosis metabolik sekunder pada syok hipovolemik.

1