Presentasi Kasus

03 02 - 2015 23.05Analisa Gas DarahpH: 7,06pCO2 : 60pO2 : 167HCO3 : 15SBC : 14SBE : -13ABE : -14sO2 : 98tCO2 : 37Identitas pasienNama : Tn. NJenis kelamin : Laki-lakiUsia: 31 tahunAlamat: Kp. Pedongkelan, Cengkareng, JakartaPekerjaan: BuruhAgama: IslamAnamnesisKeluhan Utama : Muntah kehijauan

Riwayat Penyakit Sekarang :Muntah berwarna kehijauan sejak 2 hari SMRS frekuensi > 5x/hari disertai nyeri perut seperti melilit. Pasien mengeluhkan perutnya semakin membesar dan terasa kembung. Tidak bisa BAB maupun kentut sejak 2 hari SMRS. BAK seperti biasa, keluhan demam disangkal. Riwayat Pengobatan : Belum ada pengobatan yang diterima pasien

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit sebelumnya seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung, dan gangguan fungsi hati disangkal.

Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa seperti keluhan pasien. Riwayat penyakit lainnya dalam keluarga juga disangkal.

Pemeriksaan fisik01 02 2015 pukul 19.15 (dr. F)

KU, kes : tsb; CM lemah T: 80/50 mmHgN: 98 kali/menitR: 20 kali/menitt: 37 oC

Status GeneralKepala: NormocephaliMata: Anemia -/-, Ikterus -/-THT: Kesan tenangThorax: Cor: BJ I-II Reg Murmur Gallop Pulmo : Ves +/+, Whezing -/-, rhonki -/-Abdomen: Distensi (+), Bising usus Nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen, Ekstremitas: Akral dingin keempat ekstremitas , pulsasi nadi lemah, edema (-)A : Syok Hipovolemik pada susp. Ileus Obstruktif

P : O2 3 lpmPasang NGT, DCLoading RL 500ccCek Hema 1, GDS, elektrolit Ro thorax, Abdomen 3 posisi

02 02 - 2015 pukul 17.40 (dr.K)S : kentut (-); BAB (+) sedikit warna kuning kehijauan

O : KU, kes : cm lemahTD: 100/70 N : 72 RR: 18c/p : dbnAbd : distensi (+) BU (+) NT (+) Eks : akral dingin, nadi cukup kuat

A : Syok hipovolemik pada Ileus Obstruktif

P : obs KU & TTV RL 500cc / 8 jam

Tanggal / JamPemeriksaanTatalaksana01-02-201520.00TD : 100/61 N : 90 RR : 20 Urine : 500cc; NGT : 400cc warna hitam

RL 500cc loading (II)

22.15TD : 100/70 N : 100 RR : 20 RL 500cc loading (III) 02-02-201500.00TD : 100/50 N : 100 RR : 24 NaCl 0.9% 500cc loading (I) 03.00TD : 107/57 N : 100 RR : 24

As. Tranexamat 250 mgGelofusin 500cc loading 06.00NaCl 0.9% 500 cc (II)Ceftriaxone 1 gr 09.30TD : 90/57 N : 92 RR : 22 Akral hangat pulsasi kuat NaCl 0.9% 500cc / 8 jam (III) Penatalaksanaan selama di IGDTanggal/JamPemeriksaanTatalaksana02-02-201512.30TD : 80/50 N : 92 RR : 22 t : 40

NaCl 0.9% 400cc loading (III)PCT drip 1g 15.50TD : 80/50 N : 88 RR : 20 t : 37 RL 500cc 22.30TD : 70/p N : 100 RR : 20 t : 39NaCl 0.9% 500cc loadingPCT drip 1g 03-02-201501.00TD : 70/p Gelofusin 500cc loading 03.00TD : 93/54 DC : 900cc NaCl 0.9% 500cc / 8 jam 06.00TD : 92/51 N : 100 RR : 26 t : 39.8 DC : 500cc 10.30KU, kes : tsb sopor E2M3V2TD : 110/70 N : 92 RR : 22 t : 39.4 Phone dr. Darma, SpB advice :Perbaikan KU, belum ada tindakan operatifRaber dengan Penyakit Dalam

Phone dr. Budi, Sp.PD advice : NaCl 0.9% : Martoz 10 : TE 1000 = 1 : 1 : 1 / 24jamCefoperazone 3 x 1gRanitidin 2 x 1Ondancentron 3 x 8 mgPCT 3 x 1gCek internist lengkap, Ur/Cr, OT/PTPuasa

03 02 2015 (dr.O)S : Os dibawa dengan keluhan muntah (+) kehijauan 2 hari SMRS, nyeri perut (+), BAB (+) saat di IGD, sebelumnya BAB (-) kentut (-) 2 hari, demam (-)

O : KU, kes : tsb, sopor koma GCS : 5TD: 100/70 N : 80c/p : dbnAbd : kembung (+) BU (+) lemah Eks : akral hangatCMS (+) hitam ; Urine (+) kuning keruh

A : Susp. Ileus Obstruktif susp. Sepsis

P : terapi sesuai owner

03 02 - 2015 pukul 15.00 (dr.I, Sp.PD)S : (-)O : KU, kes : tsb soporokoma TD: 100/70A : Sepsis Ileus obs HematemesisP :Periksa Ca totalRanitidin stopOMZ inj 2 x 40mgMucin syr 4 x 10mlCarbazochrome 3 x 1 amp drip dalam NS 100ccTE /24j + Futrolit /8jNGT dialirkan

03 02 - 2015 pukul 19.00 (dr.N)S : (-)O : KU, kes : tsb, soporokomaTD: 70/p N : 110 RR : 46 t : 40.3Mata: CA -/- Si -/-c/p : BJ I-II reg m (-) g (-)Abd : distensi (+) BU (+) lemahEks : akral hangat, nadi kuatA : Ileus obstruktif SepsisP : NRM 10 lpm NaCl 0.9% 300cc loading PCT 1g informed consent keluarga kondisi pasien keluarga tetap ingin dirujuk

03 02 2015 pukul 23.40 (dr.A)

S : pasien dilaporkan apneu pada pukul 23.05 Apneu ; nadi carotis tidak teraba; EKG asistole bagging + RJP + epi 1No respon bagging + RJP No respon bagging + RJP + epi 1 No respon bagging + RJP No respon bagging + RJP + epi 1No respon bagging + RJP No respon EKG asistolePupil 5mm/5mmRf -/-

TOD : 23.30

COD : Syok sepsis irreversible (dr.Darma, Sp.B; dr. Budi Sp.PD; dr.Ikhsan, Sp.PD)Pemeriksaan Penunjang01 02 2015 20.06Hema 1 :Hb : 18,1 g/dlHt : 52 Vol %L : 15,6 ribu/uLT : 343 ribu/uL

GDS : 129

Elektrolit :Na : 133 mmol/LK : 3,6 mmol/LCl : 85 mmol/LFoto Abdomen 3 posisi Tampak dilatasi usus-usus proksimal. Tak tampak fecal mass. Tampak air fluid level multipel. Tak tampak udara bebas intraperitoneal. Struktur vert. lumbal dan pelvis tak tampak kelainan Kesan : Metorismus dengan sugestif obstruksi usus distal

Foto Thorax Sinus dan diafragma normal. Jantung dan aorta konfigurasi normal. Paru-paru tak tampak infiltrat/coin lesion. Corakan bronkhovaskuler prominen. Hilus dan pleura normal. Tulang-tulang dan jaringan lunak normal. Kesan : Thorax foto tak tampak kelainanHitung JenisBasofil : 0Eosinofil : 0Batang : 0Segmen : 88Limfosit : 10Monosit : 203 02 2015 18.20Kimia darahFungsi Ginjal Ureum : 443Kreatinin : 5,1

Fungsi HatiSGOT : 70SGPT : 58TERIMA KASIH