Pendahuluan

Sindroma paraneoplastik adalah kelompok gangguan klinis yang terkait dengan penyakit keganasan yang tidak langsung berkaitan dengan efek fisik dari tumor primer atau metastasis. Sindroma ini mungkin terjadi karena produksi tumor zat yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan gejala gejala yang jauh, deplesi dari substansi normal yang mengarah ke manifestasi paraneoplastik atau respon host terhadap tumor yang menghasilkan sindroma tersebut.1Frekuensi sindroma paraneoplastik yang dilaporkan berkisar 10-15% untuk 2-20% kasus keganasan. Sindroma paraneoplastik neurologis diperkirakan terjadi pada kurang dari 1% pasien dengan kankerSindroma paraneoplastik dapat sistemik maupun hanya mengenai satu organ tertentu. Termasuk ke dalam sindroma paraneoplastik yaitu sequele umum dari kanker yaitu hipercoagulopathy, cachexia, demam dan anemia pada penyakit kronik.Masalah umum yang teramati pada beberapa pasien dengan kanker lanjut ataupun metastasis meliputi anorexia, malaise, penurunan berat badan dan kadang kala demam. Character tersebut mesti dipikirkan ketika mengevaluasi pasien dengan penyakit yang tidak terdiagnosis. Kecuali pada kasus tumor fungsional seperti glandula endokrin, gejala sistemik dari kanker biasanya tidak spesifik seperrti lemah, anorexia, dan penurunan berat badan.3 Sindroma paraneoplastik mungkin merupakan tanda pertama dari keganasan, dan pengenalannya penting untuk deteksi dini kanker. Protein yang disekresikan dalam sindroma paraneoplastik dapat dipergunakan sebagai tumor marker. Pada beberapa situasi, gejala dan komplikasi dari sindroma paraneoplastik ini dapat dikelola dengan baik. 1

SINDROMA PARANEOPLASTIK

Sindroma paraneoplastik adalah kelompok gangguan klinis yang terkait dengan penyakit keganasan yang tidak langsung berkaitan dengan efek fisik dari tumor primer atau metastasis. Sindroma ini mungkin terjadi karena produksi tumor zat yang secara langsung atau tidak langsung menyebabkan gejala gejala yang jauh, deplesi dari substansi normal yang mengarah ke manifestasi paraneoplastik atau respon host terhadap tumor yang menghasilkan sindroma tersebut.1Sindroma paraneoplastik dapat sistemik maupun hanya mengenai satu organ tertentu. Termasuk ke dalam sindroma paraneoplastik yaitu sequele umum dari kanker yaitu hipercoagulopathy, cachexia, demam dan anemia pada penyakit kronik.Sindroma paraneoplastik muncul pada hampir 10% dari seluruh pasien dengan penyakit keganasan yang lanjut. Jarang gejala ini mempresentasikan manifestasi awal dari kanker yang tersembunyi. 2Sindroma neoplastik dapat parallel terhadap keganasan yang mendasari dan pengobatan yang berhasil terhadap tumor yang menyebabnya hilangnya sindroma. Namun, banyak sindroma paraneoplastik, terutama yang etiologinya karena sistem immune ataupun neurologis, tidak dapat diduga dapat diatasi dengan mengatasi keganasan yang ada.1,2,3Sindroma paraneoplastik mungkin merupakan tanda pertama dari keganasan, dan pengenalannya penting untuk deteksi dini kanker. Protein yang disekresikan dalam sindroma paraneoplastik dapat dipergunakan sebagai tumor marker. Pada beberapa situasi, gejala dan komplikasi dari sindroma paraneoplastik ini dapat dikelola dengan baik. 1Masalah umum yang teramati pada beberapa pasien dengan kanker lanjut ataupun metastasis meliputi anorexia, malaise, penurunan berat badan dan kadang kala demam. Character tersebut mesti dipikirkan ketika mengevaluasi pasien dengan penyakit yang tidak terdiagnosis. Kecuali pada kasus tumor fungsional seperti glandula endokrin, gejala sistemik dari kanker biasanya tidak spesifik seperrti lemah, anorexia, dan penurunan berat badan.3

EpidemiologiFrekuensiInternasionalFrekuensi sindroma paraneoplastik yang dilaporkan berkisar 10-15% untuk 2-20% kasus keganasan. Sindroma paraneoplastik neurologis diperkirakan terjadi pada kurang dari 1% pasien dengan kankerMortalitas / morbiditasAngka kejadian sebenarnya dari kematian dan komplikasi yang berhubungan dengan sindrom paraneoplastik tidak diketahuiRasTidak ada laporan mengenai predileksi rasSeksTidak ada laporan mengenai kecederungan seksUmurSegala usia mungkin akan terpengaruh oleh kanker dan sindroma terkait paraneoplastik4

Manifestasi endokrinologi dari kankerKanker dapat menyebabkan sindrom endokrin atau sindrom hormon ektopik, atau precursor hormon oleh tumor. Kanker jarang dapat mengubah steroid menjadi bentuk aktif, dimana merupakan hasil dari sindroma paraneoplastik. Secara umum, pengobatan malignancy penyebabnya dapat menyebabkan perbaikan dari sindroma paraneoplastik endocrinology.1

Hipercalcemia malignancyHipercalcemia dari keganasan, merupakan sindroma endokrin paraneoplastik yang sering dan merupakan 40% dari seluruh hipercalcemia. Hipercalcemia dengan kanker diklasifikasikan sebagai humoral hypercalcemia of malignancy (HHM), dimana disebabkan oleh hormone yang bersirkulasi atau local osteolytic hypercalcemia (LOH), yang disebabkan oleh factor paracrine local yang disekresikan oleh hormone dalam tulang. Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP) menyebabkan hampir seluruh kasus HHM sementara mediator dari LOH pada tulang sangat bervariasi.

Patogenesis80% pasien dengan hipercalsemia malignancy memiliki HHM. PTHrp tersusun dari 139-173 asam amino. PTHrP berikatan dengan reseptor PTH pada tulang dan ginjal dan menyebabkan resorpsi dari tulang, menurunkan formasi tulang, meningkatkan resorpsi kalsium dari tubuler ginjal, peningkatan fosfaturia, dan peningkatan level cyclic adenosine monophosofat urin, dan menyebabkan terjadinya hipercalcemia.20% pasisen dengan hipercalcemia mimiliki LOH dimana hipercalsemia disebabkan oleh produksi local dari hormone atau citokin oleh kanker yang telah menyebar ke dalam tulang atau tulang rawan. Manifestasi klinikGejala awal oleh hipercalcemia (level calcium 2,6 mmol/L) ialah malaise, fatique, anorexia, kebingungan, nyeri tulang, poliuria, polidipsia, kelemahan, konstipasi, nausea dan vomitus. Gejala neurologis pada hipercalsemia yang berat (>3,5 mmol/L) termasuk kebingungan, letargi, koma dan kematian. Kanker yang diasosiasikan dengan HHM ialah non-small cell lung cancer dan kanker payudara, ginjal, kepala dan leher, dan histology sel mous. Hipercalcemia tidak umum ditemukan namun menjadi lebih umum terjadi seperti perjalanan kanker dan muncul pada 10 20 % pasien yang sudah hampir meninggal. LOH dapat ditemukan pada pasien dengan kanker payudara, mielomo, limfoma, dan leukemia.DiagnosisPasien dengan kanker dengan hiperkalsemia harus dievaluasi penyabab lain daripada hiperkalsemia, termasuk penggunaan diuretic tiazid, vitamin D atau lithium, hipertiroid, dan sarcoidosis.apabila kanker penyebabnya telah terkontrol, peningkatan serum PHT terukur oleh immunoassay menunjukkan hiperparatirodism primer, dimana mungkin bertanggung jawab sebanyak 10% kasus hipercalcemia karena kanker dan harus diterapi sesuai dengan terapi hiperparatiroidism. Terapi Rata rata angka kehidupan pada pasien dengan hipercalcemia of malignancy ialah hanya 1-3 bulan. Pencegahan hipercalcemia ulang seharusnya dilakukan ketika kanker sepertinya telah terkontrol dengan terapi local ataupun sistemik yang diperlukan. Terapi HHM adan LOM hampir sama. Pasien dengan hipercalcemia ringan- sedang (2,7-3,5 mmol/L) dapat diterapi dengan 2-4 L hidrasi dengan saline per hari dan furosemide untuk mencegah volume overload intravascular. Bisphophonate pamidranote (90 mg intravena) menurunkan resorpsi osteoclastik. Terapi kombinasi diuretic dan pamidronate menurunkan kalsium serum ke angka normal pada 90% pasien dalam 7 hari. Dosis dapat diulang apabila diperlukan. Pada pasien dan LOH, glukokortikoid dapat menghambat produksi sitokin yang meningkatkan resopsi tulang. Pasien dengan hipercalsemia berat (>3,50 mmol/L) dengan perubahan status mental dapat diterapi dengan terapi diatas ditambahkan dengan kalsitonin salmon, 4-8 U/kg, diberikan secara intramuscular atau subkutaneus setiap 12 jam. Pemberian kalsitonin akan menurunkan serum kalsium dalam 24 jam, dan efek hipokalsemia nya dapat diperpanjang pada pasien LOH dengan penambahan glukokortikoid. Apabila smua agent tersebut tidak dapat menurunkan nilai serium calcium, plicamisin dan gallium nitrat dapat ditambahkan ke dalamnya.1,5

Hiponatremia of malignancyHiponatremia of malignancy ( level Na+ < 130 mmol/L) biasanya disertai dengan sekresi tidak tepat dari arginine vasopressin (AVP) dan disebut inappropriate antidiuretik hormone secretion (SIADH). 1,5PatogenesisSmall cell lung cancer merupakan keganasan yang menghasilkan AVP ektopik palign sering. AVP mRNA diekspresikan dan di translasikan, dan hasilnya diproses menjadi nonapeptide AVP yang di sekresikan kedalam sirkulasi. AVP yang diproduksi secara ektopik berikatan dengan reseptor di ginjal, menyebabkan retensi air dengan menyebabkan hipoosmolalitas pada plasma dan hiperosmolaritas pada urin.Sekitar 15% pasien kanker dengan SIADH tidak ditemukan adanya produksi AVP secara ektopik. Pada beberapa pasien ini, tumor mensekresi atrial natriuretic peptide. Hormone ini menghampat reabsorpsi natrium pada tubulus proksimal dan menghambat pelepasan rennin dan aldosteron. Masih belum jelas bagaimana caranya menyebabkan hiponatremia.1Manifestasi klinikGejala dari SIADH tergantung pada derajat dan tingkat keseringan onset hiponatremia. Gejala yang ringan (>120mmol/L) termasuk sakit kepala, lemah dan kesulitan memori, gangguan memfokuskan pikiran, fatique, nausea, vomitus, anorexia. Level natrium serum kurang dari 125 mEq/L dan khususnya apabila terjadi dalam waktu 48 jam dapat ditandai dengan gangguan status mental, kejang, koma, respiratory colaps dan kematian. Ketika hiponatremia berkembang selama waktu yang lebih lama, komplikasi neurologic dapat tidak muncul1,5,6Hiponatremia dapat muncul pada small cell lung cancer (15%), kanker kepala dan leher (3%), dan non-small cell lung cancer (8000/uL). Hampir setengah pasien dengan granulositosis dan kanker, granulositosis telah teridentifikasi dengan etiologi nonparaneoplastik (infeksi, tumor nekrosis, pemberian glukokortikoid). Pasien lain memiliki protein di urin dan serum yang menstimulasi pertumbuhan sel sumsum tulang. Tumor dan sel tumor dari pasien dengan kanker paru, ovarium, dan saluran cerna telah didokumentasikan memproduksi granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) dan IL-6. Pasien dengan granulositosis kebanyakan asimptomatis, dan perbedaan jumlah sel darah putih tidak bergeser kea rah bentuk immature dari neutrofil. Granulositosis muncul pada 40% pasien dengan kanker paru dan gastrointestinal, 20% pasien dengan kanker payudara, 30% pasien dengan tumor otak dan kanker ovarium, dan 10% pada pasien dengan karsinoma sel ginjal. Granulositosis paraneoplastik tidak diperlukan terapi. Granulositosis akan menghilang apabila kanker penyebabnya dapat diterapi dengan sukses.1,5,6

Trombositosis35% pasien dengan trombositosis (trombosit > 400.000/uL) memiliki diagnosis kanker penyebabnya. IL-6, merupakan kandidat molekul penyebab trombositosis paraneoplastik, menstimulasi produksi dari thrombosis secara in vitro maupun in vivo. Beberapa pasien dengan kanker dan trombositosis memiliki kadar IL-6 yang meningkat di plasma. Molekul kandidat lain ialah trombopoietin, hormone peptide yang menstimulasi megakaryocyte berproliferasi dan produksi trombosit. Penyebab dari trombositosi belum ditemukan dalam beberapa kasus.Pasien dengan trombositosis hampir semuanya asimptomatik. Trombositosis belum jelas terkait dengan thrombosis pada pasien dengan kanker. Trombositosis muncul pada 40% pasien dengan kanker paru dan gastrointestinal, 20% pada pasien dengan kanker payudara, endometrium, dan ovarium, dan 10% pada pasien dengan limfoma. Pasien dengan trombositosis sepertinya telah memilki penyakit stadium lanjut dan memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien tanpa trombositosis. Thrombositosis paraneoplastik tidak memerlukan terapi.

EosinofiliaEosinofilia muncul pada 1% pasien dengan kanker. tumor dan barisan sel tumor pada pasien dengan limfomas atau leukemia mungkin memproduksi IL-5 yang menstimulasi pertumbuhan eosinofil. Pengaktifan transkripsi IL-5 pada limfomas dan leukemia mungkin melibatkan translokasi dari lengan panjang dari chromosome 5, kt gene IL-5 dan citokin lainnya.Pasien dengan eosinofilia tidak memberikan gejala. Eosinofilia muncul pada 10% pasien dengan limfoma, 3% pasien dengan kanker paru, dan pasien dengan kanker cervical, gastrointestinal, ginjal dan payudara. Pasien dengan peningkatan eosinofilia (>5000/uL) dapat memberikan gejala sesak nafas dan wheezing. Radiologi thorax dapat menunjukkan adanya infiltrate difuse pada paru dari infiltasi eosinofil dan pengaktivasiannya di paru.Pengobatan definitive ditujukan kepada keganasan yang mendasarinya. Tumor harus di reseksi ataupun diterapi dengan radiasi dan chemoterapi. Pada kebanyaan pasien yang mengalami sesak nafas karena eosinofilia, gejalanya biasanya menghilang setelah penggunaan obat glukokortikoid oral maupun inhalasi.

TrombophlebitisTrombophlebitis yang berulang maupun yang berpindah dapat merupakan fase awal dari kanker. hampir 15% dari pasien yang mengalami thrombosis vena dalam atau emboli paru memiliki diagnosis kanker. Koeksistensi dari thrombosis vena perifer dengan karsinoma visceral, dan kanker pancreas, disebut syndrome TrousseaPatogenesisPasien dengan kanker terdisposisi dengan tromboembolisme karena seringnya bedrest atau tidak berpindah tempat, dan tumor dapat mengobstruksi dan memperlambat aliran darah. Selain itu, pembekuan dapat terjadi karena pelepasan prokoagulant dan citokins dari sel tumor atau sel inflamasi yang terkait, atau oleh adesi atau agregasi trombosit. Molekul spesifik yang memediasi peningkatan resiko tromboembolism belum teridentifikasi.Manifestasi klinisPasien dengan kanker yang mengalami thrombosis vena dalam biasanya mengalami pembengkakan dan sakit di kaki, dan pada pemeriksaan fisik ditemukan tenderness, hangat dan merah. Pasien yang terdapat emboli paru biasanya terjadi dispnoe, nyeri dada dan sincop dan pada pemeriksaan fisik ditemukan takikardi, sianosis, dan hipotensi. Tumor paling sering yang terkait dengan episode tromboemboli ialah tumor paru, pankeras, gastrointestinal, payudara, ovary, dan genitrourinary, limfoma, dan tumor otakDiagnosisDiagnosis dari thrombosis vena dalam pada pasien dengan kanker ditegakkan oleh plethysmografi impedan atau ultrasonografi kompresi bilateral pada vena kedua kaki. Pasien dengan gejala dan tanda yang mengarah ke emboli paru harus dilakukan evaluasi dengan radiografi thorax, electrocardiogram, analisa gas darah, dan scanning ventilasi-perfusi. Pasien dengan ketidak cocokan defek perfusi segmental memiliki emboli paru. Pasien dengan ventilasi-perfusi yang seimbang seharusnya dievaluasi untuk thrombosis vena dalam pada kedua kakinya. Pasien tanpa diagnosis kanker yang terdapat episode trombophebitis atau emboli paru tidak memerlukan pengujian tambahan untuk kankernya selain riwayat yang seksama dan pemeriksaan fisik. PengobatanPasien dengan kanker dan diagnosis dari thrombosis vena dalam harus diterapi dengan unfractionated heparin intravena atau heparin low molecular weight untuk minimal 5 hari dan diberikan cooumanding yang dimulai dalam 1-2 hari. Pasien dengan thrombosis vena dalam bagian proximal dan yang kontraindikasi relative terhadap heparin (metastasis perdarahan ota atau efusi pericardial) harus dipikirkan untuk peletakan filter pada vena cava inferior untuk mencegah terjadinya emboli paru. Dan coumanding harus diberikan selama 3-6 bulan. Pasien dengan kanker yang melakukan prosedur pembedahan mayor harus dipikirkan untuk profilaksis heparin atau pneumatic boots. Pasien dengan kanker payudara yang menjalani kemotherapi dan pasien yang terimplantasi kateter harus dipikirkan untuk profilaksis (coumanding 1mg/hari)

MANIFESTASI REMATOLOGI Paraneoplasti artropati timbul sebagai poliartritis rematik atau polimialgia, terutama pada pasien dengan myelomas, limfoma, leukemia akut, histiocytosis ganas, dan tumor dari kolon, pancreas, prostat dan SSP Osteoarthropathy hipertrofik dapat diamati pada pasien dengan kanker paru paru, mesothelioma pleura, dan neurilemmoma frenikus Skleroderma mungkin dapat mendahului adanya tumor Bentuk luas adalah khas untuk keganasan dari payudara, uterus dan paru (baik bentuk alveolar maupun bronchial) Bentuk local adalah karakteristik carcinoids dari tumor paru paru (bentuk bronchoalveolar) lupus eritromatosus sistemik (SLE) dapat berkembang pada pasien dengan limfoma atau kanker paru, payudara atau gonad. Amiloidosis sekunder dari jarigan ikat merupakan presentasi jarang pada pasien dengan myeloma, karsinoma ginjal dan limfomaOsteorarthropathy hipertrofik muncul sebagai pembengkakan yang menyakitkan dari pinggul, pergelangan tangan dan lutut disertai dengan efusi artikular.Tulang panjang mungkin juga terlibat. Dalam kasus ini, pasien mengeluh sakit dan hasil x-ray menunjukkan peningkatan khas (penebalan dan datasemen) dari periosteumUntuk pasien dengan lupus eritromatosus sistemik atau scleroderma (SLE), gambaran klinisnya ialah tergantung dari kondisi paraneoplastiknyaPenyebab Penyebab osteoarthropathy hipertrofik tetap tidak diketahui meskipun beberapa hipotesis telah dikembangkan (misalnya, produksi estrogen atau hormon pertumbuhan [GH] oleh tumor, hiperaktivitas vagal). Onset dari scleroderma dan SLE dapat berhubungan dengan produksi dari Aantinuklear antibody (ANA), karena antigen biasanya terbatas pada jaringan ikat diekspresikan secara menyimpang oleh kanker.4

MANIFESTASI NEFROLOGI Nefropati Hypokalemic, yang ditandai oleh kebocoran kalium urin lebih dari 20 mEq per 24 jam, dapat berkembang pada pasien dengan tumor yang mensekresi hormon adrenokortikotropik (ACTH) atau zat seperti ACTH.Hal ini terjadi pada 50% individu dengan tumor paru-paru yang mensekresi ACTH (yaitu,sel kanker paru-paru kecil). Hipokalemia,hiponatremiaatauhipernatremia,hiperfosfatemia, dan alkalosis atau asidosis mungkin akibat dari jenis-jenis tumor yang memproduksi ACTH, hormon antidiuretik (ADH), atau hormon usus. Sindrom nefrotik dapat ditemukan, meskipun jarang, pada pasien yang telahlimfoma Hodgkin(HL);limfoma non-Hodgkin(NHL), leukemia,melanoma, atau keganasan dariparu-paru,tiroid,usus besar,payudara,ovarium, ataukepala pankreas. Amiloidosis sekunder dari ginjal, jantung, atau SSP mungkin jarang menyebabkan fitur pada pasien dengan myeloma, kanker ginjal, atau limfoma.Gambaran klinis dari amiloidosis sekunder berhubungan dengan cedera ginjal dan jantung.Gejala kencing yang berhubungan dengan gangguan paraneoplastik ditandai oleh edema akibat hipoalbuminemia dan proteinuria (> 3 g/24 jam). Dapat juga ditemukan hiperkolesterolemia.PenyebabAmioidosis sekunder dan sedimentasi immunocompleks di nefron (dan glomerulonefritis membranoproliferativa) dianggap sebagai mekanisme yang mendasari sindroma nefrotik dan sering, hipoalbuminemia neoplastik, yang juga terkait dengan berkurangnya sintesis albumin 4

MANIFESTASI GASTROINTESTINALDiare encer disertai oleh ketidakseimbangan elektrolit menyebabkan astenia, kebingungan, dan kelelahan.Masalah masalah ini khas pada pasien dengan tumor proctosigmoid (baik jinak dan ganas) dan karsinoma tiroid meduler (MCTs) yang menghasilkan prostaglandin (PGs ; terutama PG E2 dan F2) yang menyebabkan malabsorpsi dan akibatnya tidak tersedianya nutrisi.Perubahan ini juga dapat diamati pada pasien dengan melanoma, myelomas, tumor ovarium, tumor badan pineal dan metastasis paru.Gambaran klinis gangguan paraneoplastik yang mempengaruhi sistem GI adalah mirip dengan sariwan nontropis.Penyebab Gangguan GI paraneoplastic berhubungan dengan produksi molekul yang mempengaruhi motilitas dan aktivitas sekresi dari saluran pencernaan. Karsinoma tiroid meduler (MTCs) dapat menghasilkan beberapa prostaglandin (PG) (misalnya, PGE2 dan PGF2) yang menyebabkan malabsorpsi dan, akibatnya, tidak tersedianya nutrisi. Keganasan dari sistem pencernaan, terutama yang di perut atau usus, dapat menyebabkan enteropati yang menyebabkan kehilangan protein akibat dari peradangan dan eksudasi tumor-massa. 4

MANIFESTASI CUTANEUSGatal adalah manifestasi kulit yang paling sering pada pasien dengan kanker.Herpes zoster, ichthyosis,flushes, alopesia, atau hipertrikosis juga dapat teramati pada pasien tersebut.Acanthosis nigricansdan melanosis yang berhubungan dengan kulit yang ditandai oleh pigmentasi kehitaman pada kulit dan biasanya terjadi pada pasien dengan melanoma metastasis dan tumor pancreas Herpes zoster dan alopecia merupakan bagian dari sindrom paraneoplastik yang mirip dengan bentuk jinaknya Flushes muncul yang serupa dengan yang terkait dengan kondisi jinak seperti stres. Hipertrikosis tidak berbeda dari bentuk yang berhubungan dengan ketidakseimbangan endokrin (biasanya, disfungsi adrenal).Hipertrikosis paraneoplastic ditandai dengan kemunculan tiba-tiba dari rambut berbulu pada wajah dan telinga yang hilang segera setelah tumor diangkat. Acanthosis nigricans dan melanosis dermis sering patognomonik untuk kehadiran keganasan.Mereka yang serupa tetapi berbeda dengan lokasi.Mleanosis dermic ialah difuse; acanthosis nigricans biasanya disertai dengan papiloma konfluen dan mempengaruhi umbilikus, mulut, ketiak, dan daerah inguinal.Tiga jenis nigricans acanthosis dijelaskan: jinak, pseudoacanthosis, dan ganas.Bentuk ganas ditandai oleh pertumbuhan kutil hiperkeratotik (tanda Leser-Trlat) Ichthyosis, yang pada tahap awal bisa menyerupai dermatosis jinak, ditandai dengan deskuamasi permukaan extensory anggota badan (menyerupai sisik ikan, dari bahasa Yunani kunoichthus,berarti ikan). Pasien dengan glucagonoma mungkin terdapat nekrosis eritema bermigrasi (NME)yang dihasilkan dari eritematosa dan cedera eksfoliatif yang berbeda dari erythrodermia eksfoliatif.Ini adalah khas leukemia dan limfoma dan hasil dalam deskuamasi kulit berdifusi yang mempengaruhi adneksa kulit, yang kemudian menghasilkan alopecia dan kerapuhan kuku, tetapi jarang disertai dengan demam, menggigil, dan gatal-gatal.PenyebabGatal hasil dari hypereosinophilia dan khas limfoma Hodgkin, di mana ia memiliki makna diagnostik dan prognostik yang spesifik. Depresi sistem kekebalan tubuh, yang dapat diamati pada kebanyakan pasien dengan kanker, sering bertanggung jawab untuk reaktivasi virus varicella-zoster laten (VZV) di ganglia sensoris dan serangan berikutnya dari herpes zoster.Tumor pankreas dapat melepaskan beberapa enzim lipase dan enzim lithic ke dalam aliran darah, menyebabkan nekrosis nodular subkutan pada jaringan adiposa.Kondisi ini ditandai oleh nodul pink - kemerahan gelap di bawah kulit yang sangat menyakitkan.Nodul ini sering ulserasi, menyebabkan kebocoran bahan berminyak.Flushes dapat diamati pada pasien dengan leukemia akut, mastositosis, carcinoids, MTC, atau karsinoma pankreas yang mengeluarkan zat vasoaktif, terutama prostaglandin (alfa, E1, E2, F2, I2).Melanosis dermis yang merupakan hasil dari prekursor melanin yang memasuki aliran darah dan, karena mereka tidak dapat dihilangkan sepenuhnya melalui urin, menumpuk di dermis, yang menghasilkan warna khas abu-abu hitam-kebiruan kulit di atasnya. 4

MANIFESTASI NEUROMUSKULARGangguan neuromuskuler yang terkait dengan kanker sekarang termasuk di antara sindrom paraneoplastik.Gangguan tersebut mempengaruhi 6% dari semua pasien dengan kanker dan yang lazim di kanker ovarium dan kanker paru. Sebagai contohnya: Myasthenia gravisadalah sindrom paraneoplastik yang paling umum pada pasien denganthymoma, keganasan yang timbul dari sel-sel epitel timus.Memang, thymoma adalah penyebab yang mendasari pada sekitar 10% sampai 15% kasus myasthenia gravis.Jarang,hypogammaglobulinemiadanaplasia sel merah murni terjadi sebagai sindrom paraneoplastik pada pasien dengan thymoma. Lambert-Eaton myasthenic sindrom(LEMS), yang bermanifestasi sebagai asthenia dari girdle skapulae dan panggul dan penurunan refleks tendon.LEMS kadang-kadang dapat disertai dengan xerostomia, impotensi seksual, miopati, dan neuropati perifer.Hal ini terkait dengan kanker 40-70%, yang paling umum kanker paru-paru sel kecil (SCLC).Tampaknya hasil dari campur tangan dengan pelepasan asetilkolin akibat serangan imunologi terhadap saluran kalsium channel presynaptic. Opsoclonus-mioklonus sindrom,biasanya mempengaruhi anak-anak lebih muda dari 4 tahun.Hal ini terkait dengan hipotonia, ataksia, dan iritable.Satu dari dua pasien memilikineuroblastoma. Ensefalitis limbik paraneoplasticditandai oleh depresi, kejang, iritabilitas, dan kehilangan memori jangka pendek.Gejala-gejala neurologis berkembang dengan cepat dan dapat menyebabkan demensia.Ensefalitis limbik paraneoplastic paling sering dikaitkan dengan SCLC. Encephalomyelitis paraneoplastic ditandai dengan gejala kompleks yang berasal dari ensefalitis batang otak, ensefalitis limbik, degenerasi serebelum, myelitis, dan disfungsi otonom.Defisit neurologis dan tanda-tanda tampaknya berhubungan dengan proses inflamasi yang melibatkan beberapa daerah sistem saraf. Degenerasi serebelar paraneoplastic menyebabkan kesulitan kiprah, pusing, mual, dan diplopia, diikuti oleh ataksia, disartria, disfagia dan.Degenerasi serebelar paraneoplastic sering dikaitkan dengan limfoma Hodgkin,kanker payudara,SCLC, dan kanker ovarium,. itu mungkin terjadi dalam hubungan dengan karsinoma prostat Neuropati sensorik paraneoplastik mempengaruhi ekstremitas bawah dan atas dan di tandai dengan hilangnya sensori yang progresif, baik simetris maupun asimetris. Hal ini tampaknya dikaitkan dengan hilangnya akar ganglia dorsal dengan keterlibatan awal dari serat utama yang bertanggung jawab untuk mendeteksi getaran dan posisiManifestasi Satu atau lebih sindrom paraneoplastik neurologis mungkin hadir pada pasien dengan kanker, terutama mereka yang menderita kanker paru-paru. Neuropati dapat berupa sensorik, motorik, atau campuran. Neuropati sensorik, yang biasanya terjadi hanya pada pasien dengan kanker paru-paru, berasal dari degenerasi ganglionic, dan onsetnya ditandai dengan parestesia dan nyeri tabeticlike, hyporeflexia akut dengan pengurangan sensitivitas proprioseptif dan ataksia (baik statis dan dinamis), anestesia getaran, tuli, hypoesthesia cutaneous atau anestesi, dysgeusia, dan dysosmia. Neuropati campuran dapat terjadi dengan beberapa keganasan dan memiliki presentasi yang sangat bervariasi, dengan motor atau gejala sensorik baik sebelum onset klinis penyakit tumor atau menyertainya.Sumsum tulang belakang dapat dipengaruhi oleh baik myelitis nekrotik subakut atau myelitis subakut.Kondisi ini menyebabkan paraplegia progresif dengan areflexia, kurangnya kontrol sphincteric, dan anestesi pada tungkai bawah.Sebuah sindrom amyotrophic lateral (LAS) dapat terjadi, bermanifestasi sebagai asthenia dan atrofi yang khas pada otot, hyperreflexia dengan fasciculasi piramida, dan degenerasi dari neuron motor kedua.Bentuk LAS berbeda dari bentuk nonparaneoplastic karena adanya keterlibatan pada sensorik (yaitu, proprioception dan pallesthesia). Cerebellum mungkin menjadi tempat degenerasi saraf subakutpada pasien dengan karsinoma sel kecil atau payudara atau tumor ginekologi.Degenerasi seperti itu bermanifestasi klinis sebagai ataksia cerebellar, disartria, dan nystagmus.Disfagia, ptosis palpebral, tuli, dan tanda Babinski positif juga dapat terjadi. Otak kecil pasien dengan kanker paru-paru juga dapat dipengaruhi oleh ensefalitis.Dalam kasus tersebut, gambaran klinis ditandai dengan kejang-kejang, delirium, dan kurangnya memori jangka panjang.Pada pasien lain, proses patologis melibatkan medula (yaitu, encephalomyelitis). Pada beberapa pasien dengan leukemia, limfoma, atau kanker epitel, proses degeneratif yang langka yang melibatkan pusat semioval dapat diamati.Proses degeneratif ini ditandai dengan kejang-kejang, ataksia cerebellar, demensia progresif, afasia, hemiparesis, hemihypoesthesia, disfagia, dan nystagmus.Proses ini berkembang pesat, menyebabkan kematian dalam waktu 6 bulan dari onset. Eaton-Lambert myasthenic sindrom (ELMS) dapat terjadi pada pasien dengan limfoma, thymoma, atau kanker rectum, pankreas, payudara, ginjal, prostat, atau rahim.ELMS bisa menghilang setelah reseksi bedah dari tumor primer tetapi tidak setelah radioterapi atau kemoterapi. Pasien dengan limfoma atau kanker paru-paru, perut, payudara, atau rahim mungkin memiliki polimiositis dan dermatomiositisyang ditandai secara klinis oleh asthenia, nyeri, dan hipertrofi progresif dari otot proksimal yang mempengaruhi, kemudian melibatkan, dermis dan kulit.Hal ini menyebabkan ruam berwarna ungu pada wajah dan tangan. Sebuah studi retrospektif oleh Fardet dkk mengidentifikasi faktor-faktor independen yang berhubungan dengan keganasan pada pasien dengan dermatomiositis: Usia saat diagnosis> 52 tahun (rasio hazard [HR], 7,24; 95% confidence interval [CI], 2,35-22,31) Onset cepat timbulnya gejala kulit dan / atau gejala otot (HR, 3,11; 95% CI, 1,07-9,02) Adanya nekrosis kulit (HR, 3,84; 95% CI, 1,00-14,85) atau eritema periungual (HR, 3,93; 95% CI, 1,16-13,24) Tingkat dasar faktor komplemen C4 yang rendah (HR, 2,74; 95% CI, 1,11-6,75) Namun, tingkat dasar jumlah limfosit (