7/21/2019 Syarat SIK

http://slidepdf.com/reader/full/syarat-sik 1/1

PERMOHONAN IZIN KERJA DAN IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI

 

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi

Kepada Yth.

Kepaa Dina! Perijinan Ka"upaten #antuDi Bantul.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : istanti, !md."i#i

!lamat : Pendowo $ %& Pendowohar'o ewon Bantul Yoga*arta ++1%+

$empat, $gl. Lahir : Bogor, 1 -aret 1%

 Nomor $ : 1+ / + 11 0 ///%%/

'a#ah $era*hir : D "i#iLulusan dari, $ahun : Polte**es Kemen*es Yoga*arta, $ahun //

$empat Ker'a : 2 a'awali 3itra

-enga'u*an permohonan untu* mendapat*an urat 'in Ker'a $enaga "i#i:

 Nama 4asan*es : 2 a'awali 3itra

!lamat : 5ln. Pleret *m ,+ Ban'ardadap Potorono Banguntapan Bantul

Yoga*arta

6ari 7 5am Ker'a : 6ari enin 0 5umat 'am /%.// 8 19.// B

  6ari abtu 'am /%.// 8 1;.// B

Dire*tur : dr. !sri Priani -. -P6

 Nomor $elp. : /%+ 1// ;% //<

Bersama ini *ami lampir*an :

1. 4oto =op Kartu$anda Pendudu* (K$P) pemohon ang masih berla*u>

. 4oto =op i'a#ah ang dilegalisir>

<. 4oto =op $>

;. urat Keterangan sehat dari do*ter ang mempunai urat 'in Pra*te*>

+. urat pernataan mempunai tempat *er'a di ?asilitas *esehatan atau tempat pra*ti* pelaanan

se=ara mandiri>

9. Pas 4oto berwarna terbaru u*uran ;@9 =m sebana* < (tiga) lembar 

&. e*omendasi Dinas Kesehatan> dan

%. e*omendasi dari organisasi pro?esi setempat.

Demi*ian permohonan ini disampai*an , atas ter*abulna permohonan ini diu=ap*an terima *asih.

Bantul, + 5anuari /1+

Pemohon

 

istanti, !md."i#i