PendahuluanTrombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh darah, baik arteri maupun vena. Trombosis hemostatis yang bersifat self-limited dan terlokalisir untuk mencegah hilangnya darah yang berlebihan merupakan respon normal tubuh terhadap trauma akut vaskuler, sedangkan trombosis patologis seperti trombosis vena dalam (TVD), emboli paru, trombosis arteri koroner yang menimbulkan infark miokard, dan oklusi trombotik pada serebro vaskular merupakan respon tubuh yang tidak diharapkan terhadap gangguan akut dan kronik pada pembuluh darah dan darah. Ahli bedah vaskular berperan untuk mengeluarkan trombus yang sudah terbentuk yaitu dengan melakukan trombektomi.Konsep trombosis pertama kali diperkenalkan oleh Virchow pada tahun 1856 dengan diajukamya uraian patofisiologi yang terkenal sebagai Triad of Virchow, yaitu terdiri dari abnormalitas dinding pembuluh darah, perubahan komposisi darah, dan gangguan aliran darah. Ketiganya merupakan faktor-faktor yang memegang peranan penting dalam patofisiologi trombosis. Dikenal dua macam trombosis, yaitu trombosis arteri dan trombosis vena Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat keadaan yang saling tumpang tindih. Trombosis dapat mengakibatkan efek lokal dan efek jauh. Efek lokal tergantung dari lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah, sedangkan efek jauh berupa gejal-gejala akibat fenomena tromboemboli. Trombosis pada vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan. Terlepasnya trombus akan menjadi emboli dan mengakibatkan obstruksi dalam sistem arteri, seperti yang terjadi pada emboli paru, otak dan lain-lain.SkenarioSeorang laki-laki berusia 65 tahun yang sedang dirawat di ruang rawat inap dikonsulkan dengan keluhan betis kirinya sakit disertai bengkak dan kemerahan sejak 4 jam yang lalu. Pasien tersebut sudah 2 hari dirawat setelah menjalani operasi penggantian sendi panggul kiri 2 hari yang lalu. Anamnesis11) Identitas pasienKita tanyakan nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status, suku bangsa, alamat, no register dan tanggal masuk dan tanggal masuk dari pasien2) Keluhan utamaKita tanyakan keluhan yang dirasakan, biasanya pada kasus ini pasien terasa nyeri (dapat timbul saat istirahat atau sedang beraktifitas), pembengkakan tungkai, kemerahan pada tempat yang terkena dan timbulnya luka/sores pada kaki.3) Riwayat penyakit sekarangKita tanya sejak kapan mulainya penderita mengalami keluhan4) Riwayat penyakit dahuluTanyakan apakah pasien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama. Tanyakan juga apakah sudah sembuh.5) Riwayat penyakit keluargaApakah keluarga pernah menderita pemyakit yang sama dengan klien.6) Pengkajian fisikTerbentuknya sumbatan aliran darah vena karena trombosis (bekuan darah) di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai bawah yang ditandai dengan tungkai yang membengkak dan nyeri.Pemeriksaan fisik2,3Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda klinis yang klasik tidak selalu ditemukan. Gambaran klasik DVT adalah edema tungkai unilateral, eritema, hangat, nyeri, dapat diraba pembuluh darah superfisial, dan tanda Homan yang positif. Tanda Homan dilakukan dengan cara kaki dalam keadaan fleksi lalu pergelangan kaki secara paksa di dorsofleksikan. Tanda Homan positif apabila terasa nyeri pada bagian betis maupun regio popliteal.Diagnosis trombosis vena dalam berdasarkan gejala linis saja kurang sensitif dan kurang spesifik karena banyak kasus trombosis vena yang besar tidak menimbulkan penyumbatan dan peradangan jaringan perivaskuler sehingga tidak menimbulkan keluhan dan gejala. Pemeriksaan penunjangAda 3 jenis pemeriksaan yang akurat, yang dapat menegakkan diagnosis trombosis vena dalam, yaitu:1. VenografiSampai saat ini venografi masih merupakan pemeriksaan standar untuk trombosis vena. Akan tetapi teknik pemeriksaanya relatif sulit, mahal dan bisa menimbulkan nyeri dan terbentuk trombosis baru sehingga tidak menyenangkan penderitanya. Prinsip pemeriksaan ini adalah menyuntikkan zat kontras ke dalam di daerah dorsum pedis dan akan kelihatan gambaran sistem vena di betis, paha, inguinal sampai ke proksimal ke v iliaca.

1. Flestimografi impendansPrinsip pemeriksaan ini adalah mengobservasi perubahan volume darah pada tungkai. Pemeriksaan ini lebih sensitif pada tombosis vena femoralis dan iliaca dibandingkan vena di betis.1. Ultra sonografi (USG) DopplerPada akhir abad ini, penggunaan USG berkembang dengan pesat, sehingga adanya trombosis vena dapat di deteksi dengan USG, terutama USG Doppler. Pemeriksaan ini memberikan hasil sensivity 60,6% dan spesifity 93,9%. Metode ini dilakukan terutama pada kasus-kasus trombosis vena yang berulang, yang sukar di deteksi dengan cara objektif lain.

Working diagnosisDeep vein thrombosis2,4

Arteri-arteri mempunyai otot-otot yang tipis didalam dinding-dinding mereka supaya mampu untuk menahan tekanan darah yang dipompa jantung keseluruh tubuh. Vena-vena tidak mempunyai lapisan otot yang signifikan, dan disana tidak ada darah yang dipompa balik ke jantung kecuali fisiologi. Darah kembali ke jantung karena otot-otot tubuh yang besar menekan/memeras vena-vena ketika mereka berkontraksi dalam aktivitas normal dari gerakan tubuh. Aktivitas-aktivitas normal dari gerakan tubuh mengembalikan darah ke jantung. Ada dua tipe dari vena-vena di kaki, vena-vena superficial (dekat permukaan) dan vena-vena deep (yang dalam). Vena-vena superficial terletak tepat dibawah kulit dan dapat terlihat dengan mudah pada permukaan. Vena-vena deep, seperti yang disiratkan namanya, berlokasi dalam didalam otot-otot dari kaki. Darah mengalir dari vena-vena superficial kedalam sistim vena dalam melalui vena-vena perforator yang kecil. Vena-vena superficial dan perforator mempunyai katup-katup satu arah didalam mereka yang mengizinkan darah mengalir hanya dari arah jantung ketika vena-vena ditekan.2Bekuan darah (thrombus) dalam sistim vena dalam dari kaki adalah sebenarnya tidak berbahaya. Situasi menjadi mengancam nyawa ketika sepotong dari bekuan darah terlepas (embolus, pleural=emboli), berjalan ke arah muara melalui jantung kedalam sistim peredaran paru, dan menyangkut dalam paru. Diagnosis dan perawatan dari deep venous thrombosis (DVT) dimaksudkan untuk mencegah pulmonary embolism.2Bekuan-bekuan dalam vena-vena superficial tidak memaparkan bahaya yang menyebabkan pulmonary emboli karena klep-klep vena perforator bekerja sebagai saringan untuk mencegah bekuan-bekuan memasuki sistim vena dalam. Mereka biasanya tidak berisiko menyebabkan pulmonary embolism.

Different diagnosis

Superficial thrombophlebitis5Bekuan-bekuan darah pada sistim vena superficial paling sering terjadi disebabkan oleh trauma (luka) pada vena yang menyebabkan terbentuknya bekuan darah kecil. Peradangan dari vena dan kulit sekelilingnya menyebabkan gejala dari segala tipe peradangan yang lain: kemerahan, kehangatan, kepekaan, dan pembengkakan. Sering vena yang terpengaruh dapat dirasakan sebagai tali menebal yang kokoh. Mungkin ada peradangan yang menyertai sepanjang bagian dari vena. Meskipun ada peradangan, tidak ada infeksi. Varicosities dapat memberi kecenderungan pada superficial thrombophlebitis. Ketika klep-klep dari vena-vena yang lebih besar pada sistim superficial gagal (vena-vena saphenous yang lebih besar dan lebih berkurang), darah dapat mengalir balik dan menyebabkan vena-vena untuk membengkak dan menjadi menyimpang atau berliku-liku. Klep-klep gagal ketika vena-vena kehilangan kelenturan dan peregangannya. Ini dapat disebabkan oleh umur, berdiri yang berkepanjangan, kegemukan, kehamilan, dan faktor-faktor genetik.

Peripheral arterial occlusive disease5,6Penyakit arteri perifer atau yang disebut Peripheral Arterial Disease (PAD) ini menyebabkan kesakitan yang akut maupun kronik, dapat menyebabkan amputasi anggota tubuh dan meningkatkan risiko kematian. Penyakit arteri perifer meliputi semua sindrom penyakit pada arteri-arteri selain koroner, yang disebabkan kelainan struktural maupun fungsi pada arteri yang memperdarahi otak, organ-organ dalam (viseral) maupun pada batang tubuh. Dalam konteks definisi, selain PAD, selama ini banyak digunakan istilah PeripheralArtery Occlussive Disease (PAOD) dan Peripheral Vascular Disease(PVD).PAD lebih mencakup berbagai kelainan yang ditandai dengan adanya stenosis atau oklusi yang progresifatau dilatasi aneurisma dari aorta dan cabang-cabang non-koroner, termasuk karotis,ekstremitas atas, viseral dan ekstremitas bawah.Penyakit arteri mencakup kelainan baik yang menyebabkan obstruksi menetap atau reaktivitas pembuluh darah yang abnormal. Obstruksi ini menurunkanpenghantaran darah dan dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, penyakit vena meliputi inkompetensi vena katup, hipertensi vena, trombosis vena dalam, emboli paru, sindroma posttrombotik dan varicose veins, sedangkan kelainan limfe misalkan limfedema. PVD mencakup kelainan dari ketiga pembuluh ini. Penyebab PAD yang paling utama adalah aterosklerosis, proses lainnya adalah aneurisma atau tromboemboli, sehingga konsekuensi klinisnya pun berhubungan dengan faktor risiko yang ada (merokok, diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, riwayat keluarga dan keadaanpostmenopause). PAD dapat juga disebabkan kelainan degeneratif yang menyebabkan hilangnya integritas struktural dan selanjutnya terjadi dilatasi dari dinding arteri.7LymphedemaLymphedema dapat dikategorikan menjadi primer atau sekunder. Lymphedema umumnya kondisi menyakitkan, tetapi pasien mungkin mengalami kusam kronis, sensasi berat pada tungkai, dan mereka paling sering khawatir tentang penampilan tungkai. Lymphedema ekstremitas bawah, awalnya melibatkan kaki, secara bertahap naik sehingga seluruh anggota gerak bawah menjadi edematous. Pada tahap awal, terdapat edema yang lembut dan mudah lubang dengan tekanan. Pada tahap kronis, anggota gerak bawah memiliki tekstur kayu, dan jaringan menjadi mengeras dan fibrosis.Etiologi DVTDarah akan mengalir bila ia menjadi terdesak ada potensi untuknya untuk membeku/menggumpal. Darah dalam vena-vena secara terus menerus membentuk bekuan-bekuan yang mikroskopik yang secara rutin diuraikan oleh tubuh. Jika keseimbangan dari pembentukan bekuan dan pemecahan dirubah, pembekuan/penggumpalan yang signifikan dapat terjadi. Thrombus dapat terbentuk jika satu, atau kombinasi dari situasi-situasi berikut hadir: 1. Imobilitas (Keadaan Tak Bergerak) Perjalanan dan duduk yang berkepanjangan, seperti penerbangan-penerbangan pesawat yang panjang ("economy class syndrome"). Operasi Trauma pada kaki bagian bawah dengan atau tanpa operasi atau gips Kegemukan

2. Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya) Obat-obat (contohnya, pil-pil pengontrol kelahiran, estrogen) Merokok Kecenderungan genetik Polycythemia (jumlah yang meningkat dari sel-sel darah merah) Kanker 3. Trauma pada vena Patah tulang kaki Kaki yang memar Komplikasi dari prosedur yang invasif dari vena

Gejala-gejala dari deep vein thrombosis berhubungan dengan rintangan dari darah yang kembali ke jantung dan menyebabkan aliran balik pada kaki. Secara klasik, gejala-gejala termasuk nyeri, bengkak, kehangatan, dan kemerahan. Tidak semua dari gejala-gejala ini harus terjadi; satu, seluruh, atau tidak ada mungkin hadir dengan deep vein thrombosis. Gejala-gejala mungkin meniru infeksi atau cellulitis dari kaki. Menurut sejarah, dokter-dokter akan mencoba menimbulkan sepasang penemuan-penemuan klinik untuk membuat diagnosis. Dorsiflexion dari kaki (menarik jari-jari kaki menuju ke hidung, atau Homans' sign) dan Pratt's sign (memencet betis untuk menghasilkan nyeri), telah ditemukan tidak efektif dalam membuat diagnosis.

Patogenesis DVT3Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat 3 faktor yang berperan dalam patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah. Trombosis vena adalah suatu deposit intra vaskuler yang terdiri dari fibrin, sel darah merah dan beberapa komponen trombosit dan lekosit.

Patogenesis terjadinya trombosis vena adalah sebagai berikut :1. Statis VenaAliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama.Statis vena merupakan predis posisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan terbentuknya trombin.2. Kerusakan dinding pembuluh darahKerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena, melalui :a. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.b. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan.

Permukaan vena yang menghadap ke lumen dilapisi oleh sel endotel. Endotel yang utuh bersifat non-trombo genetik karena sel endotel menghasilkan beberapa substansi seperti prostaglandin (PG12), proteoglikan, aktifator plasminogen dan trombo-modulin, yang dapat mencegah terbentuknya trombin.Apabila endotel mengalami kerusakan, maka jaringan sub endotel akan terpapar. Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah di aktifkan dan trombosir akan melekat pada jaringan sub endotel terutama serat kolagen, membran basalis dan mikro-fibril. Trombosit yang melekat ini akan melepaskan adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan merangsang trombosit lain yang masih beredar untuk berubah bentuk dan saling melekat.Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem pembekuan darah.3. Perubahan daya beku darahDalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun.Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiper koagulasi, defisiensi Anti trombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen.

Tatalaksana3,4NonmedikamentosaDisarani untuk tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran darah vena (elevasi). Pemberian tekanan dari luar, seperti penggunaan stocking seperti kompres. Dan juga dikompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskular. Serta latih lingkup gerak sendi (range of motion) seperti gerakan fleksi-ekstensi, menggengam, dan lain-lain. Tindakan ini akan meningkatkan aliran darah di vena-vena yang masih terbuka (patent)

Medikamentosa8

Terapi antikoagulasiTerapi antikoagulasi dapat mencapai kedua tujuan yaitu mencegah pertumbuhan yang lebih jauh dari bekuan darah dan mencegahnya dari pembentukan embolus yang dapat berjalan ke paru. Heparin yang diberikan selama 10-12 hari dengan infus intermitten intravena atau infus berkelanjutan dapat mencegah berkembangnya bekuan darah dan tumbuhnya bekuan baru. Antikoagulasi terdiri dari dua langkah. Warfarin (Coumadin) adalah obat pilihan untuk antikoagulasi. Namun mungkin memerlukan waktu satu minggu atau lebih untuk darahnya mengencer secara tepat. Oleh karena itu, heparin berat molekul rendah Enoxaparin dimasukan pada saat yang bersamaan. Enoxaparin mengencerkan darah melaui mekanisme yang berbeda dan digunakan sebagai terapi penghubung hingga warfarin telah mencapai tingkat terapeutiknya. Suntikan-suntikan Enoxaparin dapat diberikan pada basis pasien rawat jalan. Untuk pasien-pasien yang mempunyai kontraindikasi pada penggunaan dari Enoxaparin (contohnya gagal ginjal), heparin intravena dapat digunakan sebagai tindakan pertama. Ini memerlukan opname di rumah sakit. Dosis dari warfarin dimonitor dengan tes-tes darah yang mengukur waktu prothrombin atau INR (international normalized ratio). Untuk deep vein thrombosis yang tidak rumit, lamanya terapi dengan warfarin yang direkomendasikan adalah tiga sampai enam bulan. Beberapa pasien mungkin mempunyai kontraindikasi untuk terapi warfarin, contohnya seorang pasien dengan perdarahan di otak, trauma utama atau operasi besar. Alternatifnya mungkin dengan menempatkan saringan (filter) di inferior vena cava (vena utama yang mengumpulkan darah dari kedua kaki-kaki) untuk mencegah emboli mencapai jantung dan paru-paru. Saringan-saringan ini mungkin efektif namun mungkin juga mrupakan sumber dari pembentukan bekuan yang baru. Analgesik ringan untuk mengontrol nyeri, sesuai resep akan menambah rasa nyaman.Terapi trombolitikTerapi ini bertujuan untuk melisiska thrombus secara tepat dengan cara mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Terapi ini umumnya hanya efektif pada fase awal dan penggunaannya harus benar-benar dipertimbangkan dengan baik karena mempunyai risiko perdarahan tiga kali lipat dibandingkan dengan terapi antikoagulan saja. Pada umumnya terapi ini hanya dilakukan pada DVT dengan oklusi total, terutama pada iliofemoral.

Pencegahan9Meskipun resiko dari trombosis vena dalam tidak dapat dihilangkan seluruhnya, tetapi dapat dikurangi melalui beberapa cara: Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan.Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-ulang akan meremas betis dan mengosongkan vena. Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan sampai penderita bisa berjalan kembali.

Prognosis10Secara umum DVT dapat sembuh spontan tanpa komplikasi. Morbiditas jangka panjang yang dapat ditimbulkan adalah post-thrombothic syndrome (PTS) atau sering disebut dengan post-phlebitic syndrome. PTS terjadi pada 5% kasus DVT asimptomatik. Sebanyak 25-50% pada DVT simptomatik proksimal yang muncul setelah dua tahun setelah terkena DVT. Kekambuhan DVT yang tidak ditangani terjadi sebanyak 50% dari kasus setelah tiga bulan. Pada PTS, bekuan darah yang tidak sembuh sepenuhnya menghambat aliran darah. Hal ini menyebabkan nyeri pada kaki, bengkak, dan kemerahan. Pada keadaan yang lebih berat dapat menyebabkan ulkus.

Kesimpulan

Trombosis vena dalam atau biasa disebut deep vein thrombosis adalah pembekuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada tungkai bawah. Penyebab dari deep vein thrombosis adalah imobilitas (Keadaan Tak Bergerak), Hypercoagulability (Pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya), dan trauma pada vena. Biasanya tanda dan gejala klinis yang sering ditemukan berupa pembengkakan disertai rasa nyeri pada daerah yang bersangkutan pada ekstremitas bawah. Rasa nyeri ini bertambah bila dipakai berjalan dan tidak berkurang dengan istirahat, Kadang nyeri dapat timbul ketika tungkai dikeataskan atau ditekuk, daerah yang terkena berwarna kemerahan dan nyeri tekan, dan dapat dijumpai demam dan takikardi. Faktor-faktor penyebab pada trombosis vena dikenal dengan virchow triad (tigaserangkai Virchow) yaitu perubahan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan komposisi darah. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terbagi dua, yaitu penatalaksanaan secara nonfarmakologi maupun penatalaksanaan secara farmakologi (misalnya pemberian heparin dan weafrin).

Daftar pustaka

1. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius2. 4.Kasper, Braunwald, Fauci, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008.3. Mostaghimi A, Creager MA. Disease of the Peripheral Vasculature dalam: Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and T. Heather Herdman. 2009. NANDA International NURSING DIAGNOSES : Definitions & Classification 2009-2011. Wiley-Blackwell.4. Sue Moorhead, Marion Johnson, Maridean L. Mass, Elizabeth Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. BOOK AID International.5. Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Elsevier.6. Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007. 7. Tambunan KL. Trombosis : Masalah di Indonesia Masa Kini dan Masa Datang. Jakarta : Yoga Buana;2009. 8. Supandiman I. Trombosis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI;2001. 9. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R et al. Trombosis Vena. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2001.

12