survey garam pebruari 2014.xlsx

7/25/2019 survey garam pebruari 2014.xlsx

1/74

FORMULIR REGISTRASI MONITORING GARAM BERYODI

Propinsi : NTT Desa/ Kel : Tulamalae

Kabupaten Belu Nama SD: SDK St Theresia AtKecamatan Atambua Barat Tanggal :

NO NAMA MURID KELAS

12

3

!

"

#

$

%

1&

11

12

13

1

1!

1"

1#

1$

1%

2&


2/74

%

!&

!1

!2!3

!

!!

!"

!#

!$

!%"&

"1

"2

"3

"

"!

"""#

"$

"%

#&

#1

#2

#3

#

#!


3/74

1&

1&!

1&"

1&$

1&%

11&

111

112

113

1111!

11"

11#

11$

11%

12&

121

122

123

12

12!

12"

12#

12$

12%

13&


4/74

1!%

1"&

1"1

1"21"3

1"

1"!

1""

1"#

1"$

1"%1#&

1#1

1#2

1#3

1#

1#!

1#"

1##

1#$

1#%

1$&

1$1

1$2

1$3

1$

1$!


5/74

21

21!

21"

21#21$

21%

22&

221

222

223

2222!

22"

22#

22$

22%

23&

231

232

233

23

23!

23"

23#

23$

23%

2&


6/74

M

b II

Alamat


7/74


8/74


9/74


10/74


11/74

FORMULIR REGISTRASI MONITORING GARAM BERY

Propinsi : NTT

Kabupaten Belu

NO NAMA MURID KELAS

1

2

3

!

"

#

$

%

1&

11

12

13

1

1!

1"

1#

1$

1%

2&

Kecamatan Atambua Barat Tan


12/74

!3

!

!!

!"!#

!$

!%

"&

"1

"2

"3

"

"!

""

"#

"$

"%

#&

#1

#2

#3

#

#!

#"

##

#$

#%


13/74

112

113

11

11!11"

11#

11$

11%

12&

121

122

123

12

12!

12"

12#

12$

12%

13&

131

132

133

13

13!

13"

13#

13$


14/74

DIUM

Desa/ Kel : *manen

Nama SD: SDI +noboi

Alamat

ggal : 2! Agustus 2&1! 22 Pebruari 2&13


15/74


16/74


17/74

FORMULIR REGISTRASI MONITORING GARAM BERYODIUM

Propinsi : NTT Desa/ Kel : Ber.ao

Kabupaten Belu Nama SD/I :a.rasahKecamatan Atambua Barat Tanggal :22 Pebruari 2&1

NO NAMA MURID KELAS

1 Alam tan0ung Periu-

2 Ari i-i Kurnia San.i

3 4amah

No5an Annasnullah ! uhama. A6il Nur0aman Sone

" Sahrul Bon.an 7-a S

# S8anul A9 an.o Nama

$ Ainun Nan.a De;i

% A.e asuma

1& Anissa Putri

11 Anan.a ra

1"


18/74

!2 uhamma. In.ra De.i 'una;an

!3 uhamma. A.ino>ta !" A;a.


19/74

11& Ahma. Deni


20/74

3

Alamat

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah


21/74

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasahI a.rasah


22/74

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah

I a.rasah


23/74

Form GB-Desa


24/74


25/74

FORMULIR REGISTRASI MONITORING GARAM BERY

Propinsi : NTT

Kabupaten Belu

NO NAMA MURID Alamat

1 SDI ,irasa-ti

2

3

!

"

#

$

%

1&

11

12

13

1

1!

1"

1#

1$

1%

2&

Kecamatan Atambua Barat


26/74

3%

&

1

2

3

!

"

#

$

%

!&

!1

!2

!3

!

!!

!"

!#

!$

!%

"&

"1

"2

"3

""!


27/74

$

$!

$"

$#

$$

$%

%&

%1

%2

%3

%

%!

%"

%#

%$

%%

1&&

1&1

1&2

1&3

1&

1&!

1&"

1

1&$

1&%11&


28/74

Petugas Kesehatan '

(uliana Paba


29/74

DIUM

Desa/ Kel : *manen

Nama SD: I 4i.a8atullah

Tanda Tangan

Tanggal : 22 Pebruari 2&13


30/74


31/74


32/74

uru I 4i.a8atullah

)


33/74


34/74

Atambua

i 2&13

4ASI@ *I

*nguTua

*ngumu.a

T.-a.a


35/74


36/74

e-atimun

Pebruari 2&13

4ASI@ *I

*nguTua

T.-a.a

*ngu

mu.a


37/74


38/74


39/74

DAFTAR HADIR KEGIATAN SOSIALISASIKANTIN SEHAT DAN DEMO

Propinsi : NTT Desa/ Kel : Tulamalae

Kabupaten Belu Nama SD: SDK St Theresia At

Kecamatan Atambua Barat Tanggal : 2! Agustus 2&1

NO NAMA Alamat

1 Alberto Seran SDK St Theresia II Atambua

2 Theo>lus o>n Boe au SDK St Theresia II Atambua

3 eri-o Trintan ,i.o.o SDK St Theresia II Atambua

(uru? Arimatear @etor SDK St Theresia II Atambua

! Sebastian Te.8 ane- SDK St Theresia II Atambua

" Kristinia eni?er @opes SDK St Theresia II Atambua

# =larita einan.a Tantri SDK St Theresia II Atambua

$ Pierre A9 T999 Naisali SDK St Theresia II Atambua

% I 'e.e Sur8a Pramana SDK St Theresia II Atambua

1& 'ian8 A9A9 Ato- SDK St Theresia II Atambua

11 Sherli8ani 9N9 Si-u SDK St Theresia II Atambua

12 Ale-san.ro N9 Santiago SDK St Theresia II Atambua

13 aria9 @ @untunga SDK St Theresia II Atambua

1 Nerina A9B9 @eto SDK St Theresia II Atambua


40/74

AANAN SEHAT

II

Tanda Tangan

19

29

39

9

!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119

129

139

19


41/74

DAFTAR HADIR KEGIATAN SOSIALISASIKANTIN SEHAT DAN

Propinsi : NTT Desa/ Kel : *manen

Kabupaten Belu Nama SD : SDI ,7K

Kecamatan Atambua Barat Tanggal : 2" Agust

NO NAMA Alamat

1


42/74

DEMO AANAN SEHAT

ATI*N

s 2&1

Tanda Tangan

19

29

39

9

!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119

129

139

19


43/74

DAFTAR HADIR KEGIATAN SOSIALISASI KANTIN SEHAT DAN DEM

Propinsi : NTT Desa/ Kel : *manen

Kabupaten Belu Nama SD : I 4IDA(A4T*@

Kecamatan Atambua Barat Tanggal : 2# Agustus 2&1

NO NAMA Alamat

& era Kartina S9P. I 4i.a8atullah

2 Sur8am I 4i.a8atullah

3 Ni-mah A9a9 P. I 4i.a8atullah

S8ai?u.in S9P. I I 4i.a8atullah

! Nursi.ah S9P. I 4i.a8atullah

" A.am Dino Ar.ian8ah I 4i.a8atullah

# D;i aha8u @estari I 4i.a8atullah

$ esi-a i?ani I 4i.a8atullah

% uh9 Damarul Ab.ullah I 4i.a8atullah

1& Nabila A ahra I 4i.a8atullah

11 ahma.an I9 4ami. I 4i.a8atullah

12 Shepian8 I9 Sahlan I 4i.a8atullah

13 ahma.an I9 4ami. I 4i.a8atullah


44/74


45/74


46/74

33

3

3!

3"

3#

3$

3%

&

1

DAFTAR HADIR KEGIATAN !ELATI

Kabupaten Belu


Pus-esmas *manen

NO NAMA Alamat


47/74


48/74

13(u.ith 9 ane- &&&&

1argaretha Naha- &&&&

1!aria


49/74

NO NAMA UMLAH " R$#

1 Arni us-anan &&&&

2 Bene.i-ta eni &&&&

3 @aurentina 'elole &&&&

aria 7rlin a8a &&&&

! (ohana Nino &&&&

T+TA@ 2&&&&&


50/74

DAFTAR !EMBAYARAN TRANS!ORT DALAM

Kabupaten Belu


Pus-esmas *manen

NO NAMA UMLAH " R$#

1 Bene.i-ta eni 3 B@N &&&&

2 (ohana Nino &&&&

&&&&

! (ohana Nino &&&&

T+TA@ 12& &&&


51/74

IT TIDAK MENULAR "!TM#

Tanggal : September 2&1

Tanda Tangan

19

29

39

9

!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119

1"9


52/74

3#

3$

3%

&

1

2

3

!

HAN KADER !OSBINDU !TM

Tanggal : September 2&1

Tanda Tangan


53/74


54/74

13

1

1!

1"

1#

1$


55/74

Tanda Tangan

1

2

3

!


56/74

RANGKA KEGIATAN !ELATIHAN KADER !OSBINDU !TM

Tanggal : 2% September 2&1

Tanda Tangan2

3

!


57/74

DAFTAR HADIR KEGIATAN !ELATIHAN DOKTER KE%IL

Propinsi : NTT

Kabupaten : BeluKecamatan : Atambua Barat

NO NAMA Alamat

1 =iara artas8a Ngongo SDI ,irasa-ti

2 aria Ste5ania (asi Duma SDI ,irasa-ti

3 Aulia +-i SDI ,irasa-ti Sin.i Kii- SDI ,irasa-ti

! Kristiana atil.a Si-i SDI ,irasa-ti

"


58/74

3% Del>ana i-a SDI ,irasa-ti

&


59/74

K& SD' MI

Desa/ Kel : Tulamalae

Nama SD: SDI ,irasa-ti

Tanda Tangan

()'*+'*)(,

19

29

399

!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119

129

139

19

3%


60/74

3%

&

1

2

3

9


61/74

DAFTAR HADIR KEGIATAN !ELATIHAN DOKTER KE%IL

Propinsi : NTT D

Kabupaten : Belu NaKecamatan : Atambua Barat

NO NAMA Alamat

1 Alberto Seran SDK St Theresia II Atambua

2Theo>lus o>n Boe au SDK St Theresia II Atambua

3eri-o Trintan ,i.o.o SDK St Theresia II Atambua

(uru? Arimatear @etor SDK St Theresia II Atambua

! Sebastian Te.8 ane- SDK St Theresia II Atambua

" Kristinia eni?er @opes SDK St Theresia II Atambua

# =larita einan.a Tantri SDK St Theresia II Atambua

$ Pierre A9 T999 Naisali SDK St Theresia II Atambua

% I 'e.e Sur8a Pramana SDK St Theresia II Atambua

1& 'ian8 A9A9 Ato- SDK St Theresia II Atambua

11 Sherli8ani 9N9 Si-u SDK St Theresia II Atambua

12 Ale-san.ro N9 Santiago SDK St Theresia II Atambua

13 aria9 @ @untunga SDK St Theresia II Atambua

31 u5inus usan SDI ,irasa-ti


62/74

31 u5inus usan SDI ,irasa-ti

32 Albertus Tae- SDI ,irasa-ti

33 .r9 einita 'inting Surama

3 (uliana Paba Surama

3! athil.is


63/74

K& SD' MI

sa/ Kel : Tulamalae

ma SD: SDK ST9 Theresia II Atb

Tanda Tangan

(*'('*)(,

19

29

39

9

!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119

129

139

31


64/74

319

32

33

3

3!

3"


65/74

DAFTAR HADIR DALAM RANGKA KEGIATAN SOSIA

Kabupaten Belu

Kecamatan Atambua BaratPus-esmas *manen

NO NAMA UMLAH " R$#

1 Arni us-anan &&&&

2 Paulina Bela- &&&&

3 argaritha Pello &&&&

,en.elina Seran &&&&

! Bene.i-ta eni &&&&

"


66/74

NO NAMA UMLAH " R$#

1 Arni us-anan &&&&

2 Paulina Bela-&&&&

3 argaritha Pello &&&&

,en.elina Seran &&&&

! Bene.i-ta eni &&&&

"


67/74

ISASI !ENYAKIT TIDAK MENULAR "!TM#

anggal : 2% September 2&1

Tanda Tangan

1

2

3

!

"

#

$

%

1&

11

12

13

1

T d T


68/74

Tanda Tangan

1

23

!

"

#

$

%

1&

11

12

13

1

1!

1"

1#

1$


69/74

N+ NAMA IBU A@AAT

19 7lsi-is Dos Santos +benani

29 argareta Bete +benani

39 artina 4oar bria 4alinura-

9 @usia Dos Santos Sese-oe!9 egar.ina De Arau0o Sese-oe

"9 etriana NaitFe- Sese-oe

#9 Dina Dos Santos Sese-oe

$9 (uliana Asa Sese-oe

%9 aria K9 ea Sese-oe

1&9 aria os;ita Ili Sese-oe

119 aria 4asna Naibuti Sese-oe129 7melia


70/74

!2 athil.is


71/74

TANDATAN'AN

19

29

39

9!9

"9

#9

$9

%9

1&9

119129

139

19

1!9

1"9

1#9

1$

))) HARI KEHIDU!AN*)(,


72/74

DATA T!G

!USKESMAS . UMANEN

BULAN . ANUARI *)(0


73/74

NO NAMA T!G NI!!ENDIDIKAN TERAKHIR

ASAL SEKOLAHDI DIII DI1 S( S*

1 (*@IANA PABA1%#"&!11 1%%#&3 2&&!

2 ADIAN*S PAN=A ,IA,AN BA*K STIK7S S*ABA(A

3

s

P+@T7K7S K77NK7SK*PAN'


74/74

TEM!AT TUGAS SEKARANGKETERANGAN

!NS KONTRAK SUKARELA

2&12

2&12

TAHUNLULUSAN

survey garam pebruari 2014.xlsx

Documents