surat+pernyataan+bukan+pns-+cpns.doc

2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Lengkap : N. GUSMAWATI, S.Pd.I Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 18/08/1973 Jabatan : Guru Kelas Alamat : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati Kec. Klapanunggal Kab. Bogor Nama Madrasah : MI. MIFTAHUL FALAH Alamat Madrasah : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati Kec. Klapanunggal Kab. Bogor Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan Kantor Kementrian Agama maupun diluar Kantor Kementrian Agama, dan saya bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang dibuat tidak benar. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Bogor, ……………. 20…… Yang membuat pernyataan, Materai 6.000 N. GUSMAWATI, S.Pd.I NIP. –

Upload: muhammad-syukron

Post on 22-Dec-2015

214 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT+PERNYATAAN+BUKAN+PNS-+CPNS.doc

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : N. GUSMAWATI, S.Pd.I

Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 18/08/1973

Jabatan : Guru Kelas

Alamat : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Nama Madrasah : MI. MIFTAHUL FALAH

Alamat Madrasah : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai

Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan

Kantor Kementrian Agama maupun diluar Kantor Kementrian Agama, dan saya bersedia

mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku

jika pernyataan yang dibuat tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ……………. 20……Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

N. GUSMAWATI, S.Pd.INIP. –

Page 2: SURAT+PERNYATAAN+BUKAN+PNS-+CPNS.doc

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : A. KUSNADI, S.Pd.I

Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 05/06/1966

Jabatan : Guru Kelas

Alamat : Kp. Bantarkopo RT 10/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Nama Madrasah : MI. MIFTAHUL FALAH

Alamat Madrasah : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati

Kec. Klapanunggal Kab. Bogor

Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai

Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan

Kantor Kementerian Agama maupun diluar Kantor Kementerian Agama, dan saya bersedia

mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku

jika pernyataan yang dibuat tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, ……………. 20……Yang membuat pernyataan,

Materai 6.000

A. KUSNADI, S.Pd.INIP. -