surat+pernyataan+bukan+pns-+cpns.doc
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap : N. GUSMAWATI, S.Pd.I
Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 18/08/1973
Jabatan : Guru Kelas
Alamat : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati
Kec. Klapanunggal Kab. Bogor
Nama Madrasah : MI. MIFTAHUL FALAH
Alamat Madrasah : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati
Kec. Klapanunggal Kab. Bogor
Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan
Kantor Kementrian Agama maupun diluar Kantor Kementrian Agama, dan saya bersedia
mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku
jika pernyataan yang dibuat tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………. 20……Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
N. GUSMAWATI, S.Pd.INIP. –
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap : A. KUSNADI, S.Pd.I
Tempat/ Tgl Lahir : Bogor, 05/06/1966
Jabatan : Guru Kelas
Alamat : Kp. Bantarkopo RT 10/04 Ds. Bantarjati
Kec. Klapanunggal Kab. Bogor
Nama Madrasah : MI. MIFTAHUL FALAH
Alamat Madrasah : Kp. Bantarkopo RT 11/04 Ds. Bantarjati
Kec. Klapanunggal Kab. Bogor
Menyatakan bahwa saya sebagai Guru Kelas dan sampai saat ini belum tercatat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS) baik di lingkungan
Kantor Kementerian Agama maupun diluar Kantor Kementerian Agama, dan saya bersedia
mengembalikan ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku
jika pernyataan yang dibuat tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………. 20……Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000
A. KUSNADI, S.Pd.INIP. -