PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORM ISIAN PESERTA WISUDA SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV

No. : Nama/ NIM Tempat/ Tgl.Lahir/ Gol.Darah Jenis Kelamin/ Agama/ Status Tinggi/ Berat Badan Asal SLTA/ D.III *) Fakultas/ Departemen/ P.Studi Tanggal Lulus No. Alumni/ No.Ijazah Judul Skripsi/ Tugas Akhir : Sri Ramadani / 080100032 : Tanjung Pura / 12 April / B : Perempuan / Islam / Belum Menikah : 161 cm/ 60 kg : SMA Negeri 1, Tanjung Pura : Kedokteran/ Pendidikan Dokter/ Kedokteran : : : Hubungan Konsumsi Kalori Harian Dengan Status Gizi Anak Usia 6-12 Tahun Di Panti Asuhan Mamiyai Al Ittihadiyah Medan Tahun 2011 Alamat Nama Orangtua/ Pekerjaan Alamat Orangtua : Jl. Dr. Sumarsono No.19 Medan : - Ayah : H. Marwoto/ Wiraswasta - Ibu : Hj. Idawati / Ibu Rumah Tangga : Jl. Syekh Abdul Wahab No.16 Tanjung Pura

Diketahui, PUDEK I Fakultas

Medan, 30 Desember 2011 Peserta Wisuda

(

)

(

)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya lulusan Fakultas Kedokteran USU Program S1 (Sarjana) menyatakan bahwa pada ijazah Program Sarjana S1 (Sarjana), nama dan data saya supaya ditulis sebagai berikut: Nama NIM Lahir di Tanggal lahir Program Studi : Sri Ramadani : 080100032 : Tanjung Pura : 12 April 1990 : Kedokteran

Jika di kemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran USU.

Medan, 30 Desember 2011 Diketahui Orangtua/ Wali, Yang membuat pernyataan,

(

)

(

)