surat pernyataan melakukan kegiatan ti

8/19/2019 Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan TI

1/8

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENJALANI PENDIDIKAN/DIKLAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................

Pangkat/Golongan ruang : ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. .. .. .. .. .. ..

Jabatan/Unit Kerja : ...............................................................................................

...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

telah menjalani endidikan! elatihan dana atau kur"u" "ebagai berikut :

No. Pendidikan/Pelatihandan atau kur uKode !utir ke"iatan Tan""al

SatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.

&.

d"t

'emikian ernyataan ini dibuat untuk da at di ergunakan "ebagaimana me"tinya.

(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


2/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN 2PERASI TEKN2L21I IN&2RMASI

Bahan yang dinilai : ………………


N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................

Pangkat/Golongan ruang : ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. .. .. .. .. .. ..Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan Kegiatan - era"i ,eknologi In orma"i "ebagai berikut :

No.Uraian Ke"iatan

23era i Teknolo"iIn4or#a i

Kode !utir ke"iatan

Tan""alSatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)

#.Menggandakan data

egawai tahun $ 0

II.1.# 0 2 #3 1gu"tu"$ )

$3 Kb4 ! 05 6atatan

$. Melakukan erekamandata (.%.

&.

d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


3/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN IMPLEMENTASI TEKN2L21I IN&2RMASI



N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan kegiatan Im lementa"i ,eknologi In orma"i "ebagai berikut :

No.Uraian Ke"iatan

I#3le#enta i teknolo"i

In4or#a i

Kode !utir

ke"iatanTan""al

SatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"ka

Kredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.

&.

d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


4/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN IMPLEMENTASI SISTEM IN&2RMASI



N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan Kegiatan Im lementa"i 7i"tem In orma"i "ebagai berikut :

No.Uraian Ke"iatan

I#3le#enta i Si te#In4or#a i

Kode !utir ke"iatan

Tan""alSatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)

#.M8M9U1, P -G 1M,19U;17I P8G1


5/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN ANALISIS DAN PERAN5AN1AN SISTEM IN&2RMASI



N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan kegiatan 1nali"i" 'an Peran=angan 7i"tem In orma"i "ebagai berikut :

No.

Uraian Ke"iatanAnali i dan

3eran6an"an Si te#In4or#a i

Kode !utir ke"iatan

Tan""alSatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.

&.

d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


6/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN PENYUSUNAN KE%IJAKAN SISTEM IN&2RMASI



N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan Kegiatan Penyu"unan Kebijakan 7i"tem In orma"i "ebagai berikut :

No.Uraian Ke"iatan

Pen7u unan Ke!i8akanSi te# In4or#a i

Kode !utir ke"iatan

Tan""alSatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.

&.

d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


7/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KE1IATAN PEN1EM%AN1AN

PR2&ESI PRANATA K2MPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................



...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan kegiatan engembangan ro e"i Pranata Kom uter "ebagai berikut :

No.Uraian Ke"iatan

3en"e#!an"an 3ro4e iPranata Ko#3uter

Kode !utir ke"iatan

Tan""alSatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.&.

d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((


8/8

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PENDUKUN1 KE1IATAN PRANATA K2MPUTER


N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................Pangkat/Golongan ruang : ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... .. ... ... ... .. ... ... .. ... ... .. .. .. .. .. .. ..


...............................................................................................

Menyatakan bahwa:

N a m a : ...............................................................................................

N I P : ...............................................................................................


Jabatan : ...............................................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................................

,elah melakukan endukung kegiatan Pranata Kom uter "ebagai berikut :

No.Uraian Pendukun"Ke"iatan Pranata

Ko#3uter

Kode !utir ke"iatan Tan""al

SatuanHa il

Ju#lah$olu#e

Ke"iatan

Ju#lahAn"kaKredit

Keteran / %ukti

'() '*) '+) ',) '-) ' ) ' ) '0)#.

$.

%.

&.d"t


(((((! ((((((#)(..((((((((((((((.

* +NIP. ((((((((

surat pernyataan melakukan kegiatan ti

Documents