SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ......................................................................... Jenis Kelamin : ......................................................................... Tempat, Tgl. Lahir/Usia : ......................................................./.....Tahun. Pendidikan Terakhir : ......................................................................... Alamat : ......................................................................... .........................................................................

......................................................................... No. Telp./HP : ......................................................................... Kode Lamaran : ( A / B )*

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bersedia bekerja penuh waktu; 2. Tidak sedang menjalani pendidikan formal maupun non formal; 3. Bukan merupakan anggota/pengurus/simpatisan Partai Politik maupun

pendukung calon Bupati dan Wakil Bupati Lampung Utara Tahun 2018. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan sebagai syarat kelengkapan berkas melamar sebagai Tenaga Kontrak/Pendukung di Sekretariat KPU Kabupaten Lampung Utara dalam pelaksanaan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lampung Utara sekaligus Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Lampung Tahun 2018.

Selanjutnya, apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi diberhentikan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Kotabumi, ..... September 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………..

* Pilih yang sesuai dengan cara dilingkari