SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PEMBICARA SEMINAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................

Spesialis : ......................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi narasumber/pembicara pada acara Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) RS.Prasetya Bunda Kedaruratan Medik yang akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu/28 Februari 2015

Waktu : 07.00- 17.00

Tempat : Convention Hall RS.Prasetya Bunda lantai-4 Jl.Ir.H.Juanda No 1

(Simpang jati) Kota Tasikmalaya.

Dengan judul: ........................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,.......,...............,2015

Pembicara,

(______________________________)