DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :

3. NIP :

4. Pangkat/golongan :

5. Jabatan :

6. Unit Kerja :

7. Alamat Unit Kerja :

8. No telepon kantor : -

9. No telepon HP :

10. Alamat email :

11. Alamat Rumah :

12. Kualifikasi Akademik :

13. Pelatihan yang pernah diikuti

No. Nama Pelatihan Tahun Pelatihan

Durasi pelatihan

Penyelenggara Pelatihan

Bersertifikat/Tidak bersertifikat

14. Pengalaman menjadi pelatih/instruktur/penatar:

No.

Nama Pelatihan Tahun Pelatihan

Durasi pelatihan

Penyelenggara Pelatihan

Bersertifikat/Tidak bersertifikat

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

......................, .................... 2014

Hormat kami

Materai Rp6000

...............................................

NIP

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................

NIP : ..........................................................

Unit Kerja : ..........................................................

Alamat Unit Kerja : ..........................................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk:

1. Menjadi Instruktur Nasional pada pelaksanaan Kurikulum 2013.

2. Melaksanakan tugas secara penuh berturut-turut selama 5 (lima) hari dalam setiap

pelaksanaan pelatihan tanpa absen dan minimum menjadi pelatih untuk 3 (tiga)

angkatan.

3. Bersedia ditugaskan di wilayah manapun yang melaksanakan kegiatan pelatihan

Kurikulum 2013.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas

kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..................., ................... 2014

Hormat kami

Materai Rp6000

.................................................

NIP. ...............................

Kop Sekolah

SURAT REKOMENDASINomor : 421.2/ -SD

Kepala Sekolah Dasar Negeri Pelita Karya UPTD Pendidikan Kecamatan Jalancagak,

Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Tempat/Tanggal lahir : ...................................................

Pangkat, Golongan : ...................................................

Kualifikasi Akademik : ...................................................

Alamat Rumah : ...................................................

adalah benar guru / pendidik kelas ... SD Negeri ...................... Kecamatan ....................

Kabupaten .......................... yang masih aktif mengajar. Selanjutnya kami

merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengikuti Pendaftaran Calon Instruktur

Nasional.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..................., .................... 2014

Kepala SD Negeri ....................,

..................................................NIP. .........................................

Kop Sekolah

SURAT REKOMENDASINomor : 848/ -UPTD

Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Jalancagak, Kabupaten Subang dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : ...................................................

NIP : ...................................................

Unit Kerja : ...................................................

Tempat/Tanggal lahir : ...................................................

Pangkat, Golongan : ...................................................

Kualifikasi Akademik : ...................................................

Alamat Rumah : ...................................................

adalah benar guru / pendidik kelas ... SD Negeri ...................... Kecamatan ....................

Kabupaten .......................... yang masih aktif mengajar. Selanjutnya kami

merekomendasikan yang bersangkutan untuk mengikuti Pendaftaran Calon Instruktur

Nasional.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

.................., .................... 2014

Kepala UPTD Pendidikan ...................,

.............................................................

NIP. ...........................................