SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tempat/Tgl Lahir : No. KTP/NIK KK : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : No. Telepon :

Menyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.

2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,............................. 2015

Mengetahui, Orang Tua/Wali,

(............................................)

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................)