SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Mahasiswa Program Studi D-III Jurusan

Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Denpasar Tahun Akademik 2019

Nama : Khoirotul Chilmi

NIM : P07133016026

Program Studi : Diploma III Reguler

Jurusan : Kesehatan Lingkungan

Tahun Akademik : 2019

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tugas Akhir dengan judul Gambaran Sanitasi Rumah Di Kampung Islam

Kepaon Desa Pemogan Tahun 2019 adalah benar Karya penulis sendiri

bukan plagiat hasil karya orang lain.

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa Tugas Akhir ini bukan karya saya

sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya sendiri bersedia

menerima sanksi sesuai Peraturan Mendiknas RI No. 17 Tahun 2010 dan

ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta mempertanggungjawabkan

dihadapan Tim Dosen.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Lampiran 2 Kode :

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT

(DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002)

A. Identitas Responden

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Jumlah penghuni rumah :

B. Formulir Penilaian Rumah Sehat

NO ASPEK PENILAIAN KRITERIA NILAI BOBOT

I KOMPONEN RUMAH 31

1 Langit-langit a. Tidak ada

b. Ada, kotor,sulit dibersihkan dan

rawan kecelakaan

c. Ada, bersih, dan tidak rawan

kecelakaan

0

1

2

2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari

anyaman bambu/ilalang

b. Semi permanen/setengah

tembok/pasangan bata atau batu

yang tidak diplester/papan kedap

air

c. Permanen (tembok/pasangan batu

bata yang diplester), papan kedap

air

1

2

3

3 Lantai a. Tanah

b. Papan/anyaman bambu dekat

dengan tanah/plesteran yang retak

dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan

(rumah panggung)

0

1

2

4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada

b. Ada

0

1

5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada

b. Ada

0

1

6 Ventilasi a. tidak ada

b. ada, luas ventilasi permanen

<10% dari luas lantai

0

1

c. ada, luas ventilasi permanen

>10% dari luas lantai

2

7 Lubang asap dapur a. tidak ada

b. ada, lubang ventilasi dapur <10%

dari luas lantai dapur

c. ada, lubang ventilasi dapur >10%

dari luas lantai dapur (asap keluar

dengan sempurna) atau ada

exhaust fan/ada perlatan lain yang

sejenis

0

1

2

8 Pencahayaan a. tidak terang (tidak dapat

digunakan untuk membaca)

b. kurang terang, sehingga kurang

jelas untuk dipergunakan

membaca dengan normal

c. terang dan tidak silau sehingga

dapat dipergunakan untuk

membaca dengan normal

0

1

2

II SARANA SANITASI 25

1 Sarana air bersih

(SGL/SPT/PP/KU/PAH

a. tidak ada

b. ada, bukan milik sendiri dan tidak

memenuhi syarat kesehatan

c. ada, milik sendiri dan tidak

memenuhi syarat kesehatan

d. ada, bukan milik sendiri dan

memenuhi syarat kesehatan

e. ada, milik sendiri

0

1

2

3

4

2 Jamban (sarana

pembuangan kotoran)

a. tidak ada

b. ada, bukan leher angsa, tidak ada

tutup, disalurkan ke sungai/kolam

c. ada, bukan leher angsa, ada tutup

(leher angsa), disalurkan ke

sungai/kolam

d. ada, bukan leher angsa, ada tutup,

septic tank

e. ada, leher angsa, septic tank

0

1

2

3

4

3 Sarana pembuangan air

limbah (SPAL)

a. tidak ada, sehingga tergenang

tidak teratur di halaman rumah

b. ada, diresapkan tetapi mencemari

sumber air (jarak dengan sumber

air <10 m)

c. ada, dialirkan ke selokan terbuka

d. ada, diresapkan dan tidak

mencemari sumber air (jarak

dengan sumber air >10 m)

e. ada, disalurkan ke selokan

tertutup (saluran kota) untuk

diolah lebih lanjut)

0

1

2

3

4

4 Sarana pembuangan

sampah (tempat sampah)

a. tidak ada

b. ada, tapi kedap air dan tidak ada

tutup

c. ada, kedap air dan tidak tertutup

d. ada, kedap air dan tertutup

0

1

2

3

III PERILAKU PENGHUNI 44

1 Membuka jendela kamar a. tidak pernah dibuka

b. kadang-kadang

c. setiap hari dibuka

0

1

2

2 Membuka jendela ruang

keluarga

a. tidak pernah dibuka

b. kadang-kadang

c. setiap hari dibuka

0

1

2

3 Membersihkan halaman

rumah

a. tidak pernah

b. kadang-kadang

c. setiap hari

0

1

2

4 Membuang tinja bayi dan

balita ke jamban

a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/

sembarangan

b. kadang-kadang jamban

c. setiap hari ke jamban

0

1

2

5 Membuang sampah ke

tempat sampah

a. dibuang ke sungai/kebun/kolam/

sembarangan

b. kadang-kadang dibuang ke

tempat sampah

c. setiap hari dibuang ke tempat

sampah

0

1

2

TOTAL HASIL PENILAIAN

C. Hasil Pengukuran Kualitas Fisik Rumah

NO VARIABEL HASIL PERSYARATAN

1. Suhu 18-30oC

2. Kelembaban 40-70%

3. Pencahayaan 60 lux

4. Kebisingan 45-55 dbA

Denpasar, 2019

( )

Kriteria

1. ≥1068 = Memenuhi syarat

2. <1068 = Tidak memenuhi syarat

Lampiran 6

DENAH LOKASI PENELITIAN

Lampiran 7

Hasil Pengukuran Suhu, Kelembaban, Pencahayaan, Kebisingan Dan Ventilasi Rumah

Di Kampung Islam Kepaon Desa Pemogan Denpasar Selatan

NO NAMA KK KODE HASIL PENGUKURAN

SUHU

(°C)

KELEMBABAN

(%)

PENCAHAYAAN

(Lux)

KEBISINGAN

(dbA)

VENTILASI

(cm2)

1 Syaiful R01 31 55 75 45 3500

2 Syaban R02 30 60 75 45 6800

3 Sukinah R03 30 55 60 50 800

4 Samsul Arifin R04 29 80 65 55 6800

5 Henry R05 31 80 55 45 2000

6 Maulana R06 30 55 55 45 2400

7 Heru Purwanto R07 30 80 55 50 0

8 Musaiyit R08 32 80 55 50 6000

9 Husen R09 30 80 55 50 1200

10 Haji Samsudin R10 30 65 75 60 2400

11 Bagus R11 29 80 55 50 0

12 Siti R12 29 80 60 50 2400

13 Mas Kur R13 29 65 60 50 4200

14 Abdul Razak R14 29 60 75 45 4000

15 Abdul Gafar R15 29 55 55 45 900

16 Ramdan R16 30 55 55 50 3200

17 Riyan R17 31 55 60 50 3200

18 M. Yusuf R18 30 60 55 50 3200

19 M. Arwan Efendi R19 29 60 65 55 3200

20 Sudarti R20 29 55 65 45 4200

21 M. Mundir R21 30 55 55 50 3600

22 Hasrudin R22 31 80 55 45 2000

23 Jainuri R23 32 65 60 60 1800

24 Edi Santoso R24 29 65 65 55 2000

25 Syarudin R25 31 80 55 50 2000

26 Siti Husnulimah R26 29 65 75 50 2000

27 M. Nuris R27 30 55 55 45 2400

28 Abdul Halim R28 29 60 75 50 2400

29 M. Hasar R29 30 60 65 45 2400

30 Jumadi R30 31 65 60 55 3200

31 Kirman Nur H R31 31 65 60 55 3600

32 Ifan R32 30 60 55 55 3200

33 Anisuswati R33 30 65 55 55 3200

34 Ilaham R34 32 55 75 50 3200

35 Hamim

Khairudin

R35 32 60 65 50 2400

36 Pujiono R36 32 60 55 50 2400

37 Ahmad Fauzi R37 30 65 55 55 3200

38 Wildan R38 30 65 55 55 1800

39 Heri R39 32 60 65 50 2000

40 Fathur R40 31 60 55 55 2000

41 Sutar R41 31 60 55 55 2400

42 Hidayat R42 29 60 60 55 2400

43 Abdul Gofar R43 29 60 60 60 2400

44 Yayan R44 29 60 60 60 1800

45 Suharno R45 31 60 60 55 2000

46 Kadek Sudiartana R46 32 65 50 60 9000

47 Kadek Sentadus R47 32 65 50 60 9000

48 Syaiful R48 32 65 50 60 9000

49 Hatira R49 29 60 55 60 1680

50 Abdul Hamid R50 29 60 60 45 1680

51 Ahmad Azman R51 29 60 60 45 3000

52 Maksum R52 31 50 60 45 4200

53 Budi Hartono R53 31 50 60 45 2000

54 Mujiono R54 30 80 55 45 0

55 Satulah R55 32 65 45 45 1200

56 Jamak Tohari R56 30 50 45 50 1200

57 Mistar R57 30 50 45 50 0

58 Edi Iskandar R58 30 60 60 45 1200

59 Muh. Nasir R59 29 50 60 50 0

60 Widiantoro R60 30 50 60 50 3500

61 Hendrik R61 32 50 45 60 3500

62 Ahwandi R62 32 50 45 60 3000

63 Muh. Munir R63 30 65 75 60 4800

64 Wahyudi R64 32 65 45 60 1000

65 Muh. Ilham R65 29 55 75 50 2400

66 Hadis R66 29 50 60 50 4500

67 Hasrul Sani R67 29 50 60 45 6000

68 Selamet R68 29 60 65 50 4100

69 Romni Panca R69 31 50 65 50 3000

70 Suryadi R70 30 50 65 50 3000

71 Ilyas R71 29 60 65 50 3000

72 Abdul Rahman R72 29 65 65 55 3000

73 M.Amin R73 29 65 65 55 4000

74 Sutrisno R74 29 60 60 55 1600

75 Setiawan R75 32 50 45 60 1600

76 Suryana R76 32 50 45 60 1600

77 Selamet R77 30 65 60 45 2700

78 Bambang R78 30 65 60 45 1600

79 Firman Hidayat R79 30 60 60 45 2700

80 Saihan R80 31 80 55 55 2500

81 Abas R81 31 80 55 55 2500

82 Fatur Rozi R82 31 50 75 55 2500

83 Masudi R83 31 50 60 55 2500

Lampiran 8

HASIL OBSERVASI FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

DI KAMPUNG ISLAM KEPAON DESA PEMOGAN DENPASAR SELATAN PADA TAHUN 2019

No Nama

KK

Umur Pekerjaan Pendidikan Penilaian Total

Nilai

Keterangan

P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17

1 Sya 42 TNI SMA 62 93 62 31 31 62 31 62 100 75 100 75 44 44 88 44 88 1092 M S

2 S T 69 Pensiunan SPG 31 93 62 31 31 62 31 62 100 100 75 25 88 88 88 44 88 1099 M S

3 Suk 52 Wiraswasta SD 31 62 62 31 31 31 31 62 75 100 50 25 44 88 88 88 88 987 T M S

4 S A 43 Swasta S1 62 93 62 31 31 62 31 62 75 100 100 50 44 44 88 88 88 1111 M S

5 Hen 40 Swasta SMA 62 93 62 31 31 31 0 31 75 100 100 50 88 88 88 88 88 1106 M S

6 Mau 36 Guru S1 62 93 62 0 0 31 31 31 75 100 50 50 0 0 88 0 88 761 T M S

7 H P 37 Wiraswasta SMK 62 93 62 0 0 31 0 31 75 100 50 50 0 0 88 88 88 818 T M S

8 Mus 45 Swasta SMA 62 93 62 31 31 62 31 31 75 100 50 50 44 44 88 88 88 1030 T M S

9 Hus 48 Kusir SMP 62 93 62 0 0 31 31 31 100 100 25 50 88 88 88 88 88 1025 T M S

10 H S 47 Guru S2 62 93 62 31 31 31 62 62 100 100 100 50 88 88 88 88 88 1224 M S

11 Bag 42 Wiraswasta S1 31 62 62 31 31 0 62 31 75 100 100 50 88 88 88 0 88 987 T M S

12 Siti 30 Garment SMP 31 93 62 31 31 31 62 62 100 100 75 50 88 44 88 0 88 1036 T M S

13 M K 40 Supir SMP 62 93 62 31 31 62 0 62 100 100 75 50 88 88 88 0 88 1080 M S

14 A R 45 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 62 62 62 100 100 75 50 0 0 88 88 88 1054 T M S

15 A G 39 Wiraswasta SD 31 93 62 31 0 31 31 31 100 100 75 50 44 44 88 88 88 987 T M S

16 Ram 37 Swasta Diploma 62 93 62 0 0 31 62 31 100 100 75 50 44 44 44 88 88 974 T M S

17 Ri 35 Wiraswasta SMK 62 93 62 31 31 31 0 62 100 100 50 75 44 88 88 88 88 1093 M S

18 M Y 51 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 31 100 100 50 75 88 88 88 88 44 1093 M S

19 M A E 45 Wiraswasta SMP 31 93 62 0 31 31 62 62 100 100 75 50 88 88 88 88 44 1093 M S

20 Sud 48 IRT SMA 62 93 62 31 31 31 0 62 100 100 75 50 88 88 88 88 88 1137 M S

21 M M 39 Wiraswasta SD 62 93 62 31 31 62 31 31 100 100 75 50 0 0 0 88 88 904 T M S

22 Has 45 Wiraswasta SMA 31 93 62 31 31 31 0 31 100 100 75 50 0 0 44 88 88 855 T M S

23 Jai 28 Wiraswasta SMA 31 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 0 44 88 88 88 980 T M S

24 E S 47 Wiraswasta SMP 31 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 44 44 44 44 88 936 T M S

25 Syar 50 SD 0 93 31 31 31 31 31 31 100 100 75 50 0 0 88 88 88 868 T M S

26 S H 46 IRT SD 62 93 62 0 31 31 62 62 100 100 75 50 0 88 88 88 88 1080 M S

27 M. N 28 Wiraswasta SMP 62 93 62 31 31 31 31 31 100 25 75 50 44 44 88 88 88 974 T M S

28 A H 48 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 62 62 62 100 100 75 50 88 88 88 88 88 1230 M S

29 M H 48 Supir SMP 62 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 44 44 88 88 88 1055 T M S

30 Jum 30 Swasta SMA 62 93 62 31 31 31 0 62 75 100 100 50 0 0 88 88 88 961 T M S

31 K N H 38 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 0 62 75 100 100 50 88 88 88 88 88 1137 M S

32 If 21 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 0 31 0 62 75 100 50 25 44 0 88 88 88 899 T M S

33 Ani 49 Wiraswasta SD 62 93 62 31 0 31 0 31 75 100 50 50 44 0 88 88 88 893 T M S

34 Il 30 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 0 31 0 62 75 100 50 50 0 0 88 88 88 880 T M S

35 H K 32 Wiraswasta SMP 62 93 62 31 0 31 0 62 75 100 50 50 88 0 88 88 88 968 T M S

36 Puji 56 Wiraswasta SMP 62 93 62 31 31 31 31 31 100 100 100 50 88 88 88 88 88 1162 M S

37 A F 30 Swasta S1 62 93 62 31 0 31 0 31 75 100 50 50 44 0 88 88 88 893 T M S

38 Wil 27 Wiraswasta S1 62 93 62 31 31 31 31 31 100 100 50 75 88 88 88 44 88 1093 M S

39 Heri 40 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 0 31 0 62 75 100 50 50 88 0 88 88 88 968 T M S

40 Fath 49 Swasta SD 62 93 62 0 31 31 31 31 75 100 50 50 0 88 88 88 88 968 T M S

41 Sut 42 Swasta Diploma 62 93 62 0 31 31 31 31 75 100 50 50 0 88 88 88 88 968 T M S

42 Hid 30 Swasta SMK 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 50 44 44 88 88 88 1030 T M S

43 A G 25 Swasta SMK 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 75 88 44 88 88 88 1099 M S

44 Yay 35 Swasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 50 88 88 88 88 88 1118 M S

45 Suh 58 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 50 88 88 88 88 88 1118 M S

46 K Su 39 Garment SD 31 93 62 31 0 62 31 31 75 100 50 50 88 0 88 88 88 968 T M S

47 K Se 33 Garment SD 31 93 62 31 0 62 31 31 75 100 50 50 88 0 88 88 88 968 T M S

48 Syai 34 Garment SMP 31 93 62 31 0 62 31 31 75 100 50 50 88 0 88 88 88 968 T M S

49 Hat 65 Wiraswasta SD 31 93 62 31 31 31 31 31 100 100 50 25 44 44 88 88 88 968 T M S

50 A H 39 Wiraswasta SMA 31 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 88 88 88 88 88 1112 M S

51 A A 25 Wiraswasta SMK 31 93 62 31 31 62 31 62 100 100 50 50 88 44 88 88 88 1099 M S

52 Mak 42 Wiraswasta SMP 62 93 62 31 31 62 31 62 100 100 50 75 44 44 88 88 88 1111 M S

53 B H 51 Wiraswasta SMP 31 62 62 31 0 0 31 62 100 100 50 50 44 44 44 88 88 887 T M S

54 Muji 55 Supir SD 62 93 62 31 0 31 0 31 75 100 50 50 44 0 88 88 88 893 T M S

55 Satu 42 Garment SMA 31 93 62 31 31 31 0 31 100 100 50 50 88 44 44 88 88 962 T M S

56 J T 38 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 31 100 100 50 50 44 88 88 88 88 1068 M S

57 Mis 49 Wiraswasta SMP 31 62 31 31 0 31 31 31 100 100 50 75 88 0 88 44 88 881 T M S

58 E I 40 Wiraswasta SMK 62 93 62 31 0 31 62 62 100 100 50 0 44 0 88 88 88 961 T M S

59 M N 41 Pedagang SMP 31 62 31 31 0 0 31 62 100 100 50 75 88 0 88 44 88 881 T M S

60 Widi 28 Swasta SMP 62 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 44 88 88 88 88 1099 M S

61 Hen 21 Wiraswasta SMK 62 93 62 0 0 31 31 31 75 100 50 50 0 0 88 0 88 761 T M S

62 Ahw 34 Swasta SMA 62 93 62 31 31 62 31 31 100 100 75 50 88 88 88 0 88 1080 M S

63 M Mu 42 Guru S1 62 93 62 31 31 62 0 62 100 100 75 50 88 88 88 0 88 1080 M S

64 Wah 32 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 62 31 31 100 100 75 50 44 44 88 88 88 1080 M S

65 M I 40 Swasta SMA 62 93 62 31 31 62 31 62 75 100 25 75 88 88 88 88 88 1149 M S

66 Had 48 Wiraswasta S1 62 93 62 31 31 62 31 62 75 100 50 75 44 88 88 44 88 1086 M S

67 H S 28 Wiraswasta SMK 31 62 62 31 31 62 62 62 100 100 75 50 88 88 88 44 88 1124 M S

68 Sel 39 Swasta SMA 62 93 62 31 31 62 31 62 100 100 75 50 44 44 88 88 88 1111 M S

69 R P 53 Wiraswasta SMK 62 62 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 88 44 88 88 88 1068 M S

70 Sur 32 Supir SMP 62 93 62 31 31 31 31 62 100 100 75 25 88 88 88 88 88 1143 M S

71 Ilyas 30 Wiraswasta SMA 62 62 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 44 88 88 88 88 1068 M S

72 A R 44 Swasta S1 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 100 50 88 88 88 88 88 1168 M S

73 M A E 39 Wiraswasta S1 62 93 62 31 31 62 31 62 75 100 100 50 88 88 88 88 88 1199 M S

74 Sutr 54 Wiraswasta Diploma 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 100 50 44 44 88 88 88 1080 M S

75 Set 29 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 31 75 100 100 50 44 44 88 88 88 1049 T M S

76 Sur 46 IRT SMP 62 93 62 31 31 31 31 31 75 100 100 50 88 44 88 88 88 1093 M S

77 Sel 27 Swasta SMK 62 93 62 31 31 31 31 62 75 75 100 50 88 44 88 88 44 1055 T M S

78 Bam 47 Wiraswasta S1 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 50 88 44 88 88 44 1030 T M S

79 F H 30 Wiraswasta SMA 62 93 62 31 31 31 31 62 75 100 50 50 88 88 88 88 88 1118 M S

80 Sai 46 Wiraswasta SMP 62 93 62 0 31 31 31 31 75 100 50 50 0 88 88 88 88 968 T M S

81 Ab 35 Wiraswasta SMK 62 93 62 31 31 31 31 31 75 100 50 50 44 44 88 88 88 999 T M S

82 F R 51 Guru S1 62 93 62 31 31 31 31 62 100 100 50 50 44 88 88 88 88 1099 M S

83 Mas 62 Wiraswasta SD 62 93 62 31 31 31 0 62 100 100 50 50 44 44 88 88 88 1024 TMS

Lampiran 9

Dokumentasi

Gambar 2

Wawancara serta observas dengan

warga Kampung Islam Kepaon

Gambar 3

Pengukuran suhu dan kelembaban

dengan menggunakan alat

Thermohygrometer

Gambar 4

Pengukuran pencahayaan dengan

menggunakan alat

Lux Meter

Gambar 5

Pengukuran kebisingan

dengan menggunakan alat

Sound Level Meter

Gambar 6

Pengukuran ventilasi dengan

menggunakan alat

Meteran