SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Lengkap : dr. SHINTASARI RACHMAWATI : Jombang, 5 Juni 1978 : Perempuan : Islam : PNS : Jl.Siliwangi No. 108 Rt/w 01/07 Kelurahan Kahuripan, Kecamatan Tawang, Kota Tasikmalaya Jawa Barat 46115 Adalah Benar-benar : 1. Kami yang bertempat tinggal/domisili di alamat tersebut diatas 2. Bahwa Kami bukan penganut Ahmadiyah Keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan menunaikan ibadah haji. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunggunya dan tanpa paksaan dari fihak manapun Tasikmalaya, 15 Nopember 2011 Yang Bersangkutan

Ketua RT. 001

() Ketua RW. 007

dr. SHINTASARI RACHMAWATI

(.) Mengetahui Camat Tawang Lurah Kahuripan

(.)

(.)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Lengkap : IRPAN MIPTAHUL PALAH : Tasikmalaya, 1 September 1982 : Laki-laki : Islam : Guru : Jl.Siliwangi No. 108 Rt/w 01/07 Kelurahan Kahuripan, Kecamatan Tawang, Kota Tasikmalaya Jawa Barat 46115 Adalah Benar-benar : 1. Kami yang bertempat tinggal/domisili di alamat tersebut diatas 2. Bahwa Kami bukan penganut Ahmadiyah Keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan menunaikan ibadah haji. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunggunya dan tanpa paksaan dari fihak manapun Tasikmalaya, 15 Nopember 2011 Yang Bersangkutan

Ketua RT. 001

() Ketua RW. 007

IRPAN MIPTAHUL PALAH

(.) Mengetahui Camat Tawang Lurah Kahuripan

(.)

(.)