Jl. Raya Ngawi – Solo Km. 4 Watualang, Ngawi Telp: 0351- 747888 Fax : 0351-747666

Nomor : 19/MKTPB/VII/2014 Ngawi, 14 Juli 2014

Lampiran : 2 Lembar

Kepada Yth. Menteri Pekerjaan UmumC.q. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VJl. Raya Waru No.20Di Sidoarjo

Perihal : Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Iklan & Media Informasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : SRI YATINJabatan : Ketua YayasanNo Telp./Hp : 0351 – 747888 / 0812 2648 2222Email : info@rsiattinhusada.com

Contact Person : Novi Tri Lesmono (Hp: 085-234567-962)

Badan Usaha/Badan Hukum

Alamat : Jl. Raya Ngawi – Solo Km.4, Watualang-Ngawi, Jawa Timur

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Iklan & Media Informasi pada ruas jalan Provinsi Jawa Timur (Terlampir). Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan , bersama ini kami lampirkan:

A. Persyaratan administrasi1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum3. Surat kuasa pengurusan permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Iklan & Media

Informasi (dalam hal surat permohonan tidak di tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan)

4. Surat Pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang di tentukan dalam surat Izin Pembangunan/Penempatan Iklan & Media Informasi.

B. Persayaratan Teknis :Lokasi : Ruas Jalan Provinsi Jawa Timur (Rincian Terlampir)Rencana Teknis : (gambar dan konstruksi iklan/media informasi), TerlampirJadwal waktu pelaksanaan : Menunggu konfirmasi

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

(SRI YATIN)

Jl. Raya Ngawi – Solo Km. 4 Watualang, Ngawi Telp: 0351- 747888 Fax : 0351-747666

Jl. Raya Ngawi – Solo Km. 4 Watualang, Ngawi Telp: 0351- 747888 Fax : 0351-747666

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :Nama : SRI YATINJabatan : Ketua Yayasan AT-TIN HUSADABadan Usaha : RSI AT-TIN HUSADAAlamat : Jl. Raya Ngawi – Solo Km.4, Watualang-Ngawi, Jawa Timur

Selaku pemohon dalam pemnfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milik jalan Provinsi Jawa Timur untuk :

PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang di tentukan dalam surat izin pemnafaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud , baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menangung segala akibat yang di timbulkannya.Demikian surat pernyataan ini di buat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,

(SRI YATIN)