Perihal : Permohonan Izin Seumantok, ………………… 2013

Kepada Yth,

Kepala Lembaga Permasyarakatan klas II B Meulaboh

Di-

Meulaboh

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raja Radan

Umur : 40 Tahun

Pekerjaan : Tani

Alamat : Gampong seumantok Kecamatan Pante Ceureumen

Kabupaten Aceh Barat

Adalah benar Abang dari Narapidana :

Nama : T. HAMDI

Umur : 30 Tahun

Terpidana/ kasus : Ganja

Yang sedang menjalani pidana pada lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Meulaboh di meulaboh

yang Bapak pimpin, dengan ini mengajukan permohonan agar kepada Narapidana tersebut

diberikan izin selama …… (…………) Hari terhitung mulai tanggal …………… s/d

……………2013 untuk MENGUNJUNGI KELUARGA.

Apabila permohonan ini dikabulkan kami sanggup mentaati segala ketentuan yang di wajibkan

kepada kami serta sanggup untuk mengawasi/ menanggung biaya dan bila terjadi kecelakaan

selama menjalani izin kami dari pihak keluarga akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadab

Napi tersebut dan tidak melarikan diri atau melakukan hal-hal yang tercela dan mampu

membawa kembali ke lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Meulaboh di meulaboh tepat pada

waktunya. Selain itu kami bersedia pula dituntut di depan pengadilan menurut peraturan yang

berlaku dikemudian hari jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan tersebut.

Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui

Geuchik Gampong Seumantok PEMOHON

=RAJA SAED= =RAJA RADAN=