Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIANBERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a

: Mira Desy AriantiTempat/Tgl Lahir

: Samarinda / 29 Desember 1994NIM

: 1202015153Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas MulawarmanInstitut

Jurusan /Prog. Studi

: Ilmu Administrasi Negara/ Administrasi NegaraSemester

: 4Status

: MahasiswaAlamat Asal: Jalan Gerilya Rt.95 SamarindaAlamat Sekarang: Jalan Gerilya Rt.95 SamarindaNo. Handphone

: 082351867410

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal 30 April 2014, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau pendidikan saya.

Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 30 April 2014

Pemohon

Mira Desy Arianti

NIM. 1202015153Materai 6000