Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIANBERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a

: Muh. Evan SeptiardiTempat/Tgl Lahir

: Samarinda, 16 September 1995NIM

: 1207045073Univ./Akademi/Sek.Tinggi: Universitas MulawarmanInstitut

Jurusan /Prog. Studi

: Fisika Konsentrasi GeofisikaSemester

: 4Status

: MahasiswaAlamat Asal

: Jalan Batubesaung No. 40 RT 28 Sempaja, SamarindaAlamat Sekarang

: Jalan Batubesaung No. 40 RT 28 Sempaja, SamarindaNo. Handphone

: 082357463125

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal, 25 April 2014, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau pendidikan saya.

Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 April 2014

Pemohon

Muh. Evan Septiardi

NIM. 1207045073Materai 6000