8PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS PENDIDIKANSMA NEGERI 1 MUARA HARUS

Alamat : Jalan Wilas RT.04 Desa Tantaringin Kecamatan Muara Harus-Tabalong 71555

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTBNomor: B- /SMAN1MH/421.3/09/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1 Muara

Harus Kabupaten Tabalong Propinsi Kalimantan Selatan, berdasarkan surat keterangan

laporan kehilangan dari Kepolisian dengan nomor SKLK/ /VIII/2015/Sektor M Harus

tanggal 24 Agustus tahun 2015 dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,

menerangkan bahwa:

Nama : TONI

Tempat dan Tanggal Lahir : Tantaringin, 15 Juli 1994

Nama Orangtua :

Sekolah asal : SMAN 1 Muara Harus

Nomor induk :

adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ................. tahun pelajaran 2012/2013

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

Muara Harus, 02 September 2015Kepala Sekolah,

Materai

Drs. Muhammad JohansyahNIP.1964 0405 199512 1 004

MengetahuiKepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Tabalong

Drs. H. Marzuki Hakim, M.SiPembina Utama Muda

NIP19580324 198602 1 002

Foto 3x4

Cap 3 jari

Catatan :1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai

2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan d i bawah ini:

Nama : TONI

Tempat/Tanggal Lahir : Tantaringin, 15 Juli 2015

Pekerjaan : Swasta

Nomor KTP : Islam

Alamat : Desa Tantaringin RT.06 Kec. Muara Harus

Kab. Tabalong – Propinsi Kalimantan Selatan

Telp/Hp : 08

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri

1 Muara Harus Kabupaten Tabalong Propinsi Kalimantan Selatan telah dinyatakan lulus dan

memperoleh ijazah/STTB nomor seri ............... tahun 2013.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak

secara hukum.

Muara Harus, 27 Agustus 2015

Yang membuat pernyataan:

Materai

( ............................................ )

SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Lulusan Sekolah :

Tahun Ijazah :

Nomor Seri Ijazah :

Pekerjaan :

Nomor ktp :

Alamat :

Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Nomor KTP :

Alamat :

Telp/Hp :

adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah tahun 2013

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak

secara hukum.

Muara Harus, 27 Agustus 2015Yang membuat pernyataan:

Materai

(..............................................)