Download - Surat Pengganti Ijazah Hilang
![Page 1: Surat Pengganti Ijazah Hilang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db9d0550346aa9aa03226/html5/thumbnails/1.jpg)
8PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS PENDIDIKANSMA NEGERI 1 MUARA HARUS
Alamat : Jalan Wilas RT.04 Desa Tantaringin Kecamatan Muara Harus-Tabalong 71555
SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTBNomor: B- /SMAN1MH/421.3/09/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1 Muara
Harus Kabupaten Tabalong Propinsi Kalimantan Selatan, berdasarkan surat keterangan
laporan kehilangan dari Kepolisian dengan nomor SKLK/ /VIII/2015/Sektor M Harus
tanggal 24 Agustus tahun 2015 dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon,
menerangkan bahwa:
Nama : TONI
Tempat dan Tanggal Lahir : Tantaringin, 15 Juli 1994
Nama Orangtua :
Sekolah asal : SMAN 1 Muara Harus
Nomor induk :
adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ................. tahun pelajaran 2012/2013
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
Muara Harus, 02 September 2015Kepala Sekolah,
Materai
Drs. Muhammad JohansyahNIP.1964 0405 199512 1 004
MengetahuiKepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Tabalong
Drs. H. Marzuki Hakim, M.SiPembina Utama Muda
NIP19580324 198602 1 002
Foto 3x4
Cap 3 jari
![Page 2: Surat Pengganti Ijazah Hilang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db9d0550346aa9aa03226/html5/thumbnails/2.jpg)
Catatan :1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
2. Format disesuaikan dengan ijazah/STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2004 tidak ada nilai di ijazah/STTB)
![Page 3: Surat Pengganti Ijazah Hilang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db9d0550346aa9aa03226/html5/thumbnails/3.jpg)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan d i bawah ini:
Nama : TONI
Tempat/Tanggal Lahir : Tantaringin, 15 Juli 2015
Pekerjaan : Swasta
Nomor KTP : Islam
Alamat : Desa Tantaringin RT.06 Kec. Muara Harus
Kab. Tabalong – Propinsi Kalimantan Selatan
Telp/Hp : 08
Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri
1 Muara Harus Kabupaten Tabalong Propinsi Kalimantan Selatan telah dinyatakan lulus dan
memperoleh ijazah/STTB nomor seri ............... tahun 2013.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.
Muara Harus, 27 Agustus 2015
Yang membuat pernyataan:
Materai
( ............................................ )
![Page 4: Surat Pengganti Ijazah Hilang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022072106/563db9d0550346aa9aa03226/html5/thumbnails/4.jpg)
SURAT PERNYATAAN SAKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Lulusan Sekolah :
Tahun Ijazah :
Nomor Seri Ijazah :
Pekerjaan :
Nomor ktp :
Alamat :
Telp/Hp :
Dengan ini menyatakan sebenarnya:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Telp/Hp :
adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah tahun 2013
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak
secara hukum.
Muara Harus, 27 Agustus 2015Yang membuat pernyataan:
Materai
(..............................................)