KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

JL. PROF, DR. SUPOMO, SH NO. 1O JAKARTA 12870Teleoon : 8357503-5 Faksimili : 8357508 E-mail : dtmb(@dimbo.qo.id

Nomor '. 13'L+1 137.041D8T12012Lampiran : 1 (Satu) BerkasPerihal : Usulan Nominasi Penilaian Prestasi

Pengelolaan Keselamatan Pertambangan

Juni 2012

Yang terhormat,Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota Seluruh I ndonesiadi-Tempat

Dalam rangka penilaian prestasi pengelolaan keselamatan pertarnbanganmineral dan batubara untuk tahun 2012, bersama ini kami harapkan agar Saudaradapat mengusulkan 1 (satu) perusahaan pertambangan di Wilayah Saudara yangizinnya dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah, berstatus lzin Usaha Pertambangan(lUP) Operasi Produksi, dan tidak ada fatality atau kecelakaan tambang berakibat matisejak bulan Juli 2011 sampai dengan awal bulan Juni 2012, untuk dapatdinominasikan dalam penilaian tersebut.

Terkait dengan hal tersebut di atas, mohon usulan Saudara dapat segeradiinfokan secara tertulis (termasuk alamat perusahaan, nama dan nomor HP KepalaTeknik Tambang (KTT) yang bersangkutan) berserta formulir penilaian awal prestasipengelolaan keselamatan pertambangan (sebagaimana terlampir) yang telah diisi olehKTT perusahaan yang Saudara nominasikan ke Direktorat Teknik dan LingkunganMineral dan Batubara, Cq Sub. Direktorat Keselamatan Pertambangan Mineral danBatubara paling lambat tanggal 25 Juni 2012 atau melalui fax 021-83575071021-8357508 dan melalui email ke sdkp.minerba@ymail.com dansdkp. minerba@gmail.com.

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan:1. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara2. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Seluruh lndonesia

ik dan Lingkungan/r Tambang

in Lubis,16 198903 1 001

Lampiran ruo. :139( BZ.o4tDBTt2o12Tanggal :\7 Juni2Ol2Perihal : Formulir Penilaian Awal Prestasi Pengelolaan Keselamatan Pertambangan

FORM U LI R PE N I LAIAN AWAL PRESTAS I PENG E LOLAAN KESE LAMATAN PE RTAM BANGAN

(Untuk Kelompok Pertambangan Mineral dan Batubara)

PERIODE JULI 2011 - MEI2OL2

PERUSAHAAN

, PERIZINAN

KEPALA TEKNIK TAMBANG

PENAMBANGAN

PER TAHUN

Kepala Teknik Tambang,

I Tenago Operosionol odoloh tenogo peloksona seperti operator, mekonik, elektrik, dll.

*' Tenaga Administrosi odoloh tenogo tenago bagian ddministrasi (stoJ don non stof)*** Tenogo Pengowos odaloh tenogo pengowos operosionol don teknis termosuk leoding hond don kepola kelompok

UraianPeriode Juli - Desember 2011 Periode Januari - Mei 2012

KK/PKP28/rUP Kontraktor Total KKIPKP2SlVP Kontraktol fotal

STATISTIK KECELAKMN TAMBANG

lumlah Karyawan

lumlah Jam Kerja

lumlah Korban Kecelakaan:

- Ringan

- Beret

- Mati

lumlah Hari Kerja Hilang:rekuensi Rate (FR)

ieverity Rat€ (SR)

lumlah Kejadian Berbahaya

KOMPETENSI TENAGA KERJA

lumlah Tenaga Operasional*

lumlah Tenaga Adminisrasi**lumlah Tenaga Pengawas*rt

umlah Pentawas Tcrsenmkasl POP

umlah Pengawas Tersertlfikasl POM

umlah 9engawas Ters€rtlfilasl POU

UraianJumlah(Unlt)

TotalKapasitas

(liter)

Jumlah lzin

(sK)

Jumlah ,\Operator(orang)

Jumlah

OperatorTersertifikasi

(orang)

Keterangan

Tangki BBC

Gudang Handak

Pesawat Anekat & Angkut

FORMULIR PEN ILAIAN AWAL PRESTASI PENG ELOTAAN KESELAMATAN PERTAM BANGAN

(Untuk Kelompok Pertambangan Mineral dan Batubara)

PERIODE JULI2011- MEI 2012

?etunjuk Pengisisn:

7 Formulir diisi oleh Kepolo TeknikTombang Perusohoon.

2 Jawablah pertanyoan sesuai dengon kondisi yong odo di perusahoon.

3 Lingkari soloh sotu jowaban pado pertonyoan dengon olternotifjowabon Ada -Tidak Ada; Ya -Tidok; Sudoh -

Belum.

4 Tulis jawoban poda pertonyaan dengan jawobon A/B/C.

No PERTANYAAN Jawaban

I (EBIJAKAN

t.1 \pakah ada kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja:

l. Tertulis dan bertanggal

t. Tertulis tetapi tidak ada tanggal

:. Tidak tertulis

Pilih saloh sotu jowabo\A/B/C:

Jowdbdn:

1.2 \pakah kebijakan tersebut ditandatangani oleh:

l. Orang yang tertinggi jabatannya pada perusahaan

l. Orans vans tertinsei iabatannva di iob site / KTT

Ya - Tidak

Ya - Tidak

t.3 {pakah dalam kebijakan tersebut berisi pernyataan bahwa keselamatan

<erja merupakan prioritas perusahaanYa - Tidak

t.4 Apakah kebijakan tersebut berisi komitmen untuk:a. Mencegah Kecelakaan Kerja

b. Mencegah Penyakit Akibat Kerja

c. Meningkatkan pelaksanaan K3 secara terus menerus

d. Menggunakan Alat Proteksi Diri

e. Mematuhi semua peraturan K3

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

t.5 Apakah kebijakan K3 tersebut:a. Disampaikan dalam sofety induction

b. Diumumkan kepada karyawan melalui papan pengumuman

c. Dimasukan sebagai bagian dari isi buku pegangan

peraturan K3 perusahaan

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

d. Disampaikan secara resmi kepada manajemen subkontraktor dan pihak

lain yang terkaitYa - Tidak

(1.6 Apakah dalam kebijakan tersebut memuat pernyataan bahwa K3 merupakan

tanggung jawab setiap orang ?Ya - Tidak

t.7 Apakah kebijakan disusun melalui proses konsultasi antara wakil tenaga kerja dan

pimpinan perusahaan?Ya - Tidak

t.8 Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah keselamatan dan kesehatan

kerja yang bersifat khusus (seperti kebijakan untuk HIV/AIDS; kebijakan untuk

Narkotika dan obat terlarang) ?

Ada - Tidak Ada

1.9 Apakah kebijakan K3 dikaji secara periodik untuk memastikan tetaprelevan, tetap sesuai untuk perusahaan serta mencerminkan perubahan

yang terjadi dalam peraturan perundangan?Ya - Tidak

t.10 Apakah kebijakan K3 menjadi dasar dalam menetapkan

program K3?Ya - Tidak

t.11 Apakah kebijakan K3 menjadi dasar dalam meninjau

program K3?Ya - Tidak

il PERATURAN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

il.1 \pakah perusahaan mempunyai peraturan intern tentang K3? Ya - Tidak

No PERTANYAAN Jawaban

I.2 Apakah peraturan intern perusahaan tersebut mengatur tentang hak karyawan

untuk mengikuti semua peraturan yang berkaitan dengan K3?Ya - Tidak

il.3 \pakah peraturan intern perusahaan tersebut mengatur tentang kewajibanGryawan untuk mengikuti semua peraturan yang berkaitan dengan K3? Ya - Tidak

lt.4 \pakah dalam peraturan tersebut mengatur tentang sanksi apabila karyawan

nelanggar peraturan K3? Ya - Tidak

il.5 Jntuk perusahaan yang memiliki risiko radioaktif dan masih memiliki remotelrea:\pakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:l. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)

r. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)

:. lzin bekerja pada ketinggian

J, lzin bekerja di remote arear, lzin bekerja dengan bahan radioaktifl. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)

{. lzin menqendarai LV (seperti mobil penumpane)

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Untuk Perusahaan yanB memiliki risiko radioaktif dan TIDAK memiliki remoteareal

Apakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:

a. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)

b. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)

c. lzin bekerja pada ketinggian

d. lzin bekerja di remote area

e. lzin bekerja dengan bahan radioaktiff. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)g. lzin mengendarai LV (seperti mobil penumpang)

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Untuk Perusahaan yang TIDAK memiliki risiko radioaktif dan TIDAK memilikiremote afea:

Apakah ada peraturan intern perusahaan yang mengatur tentang:

a. lzin bekerja dengan menggunakan Api/panas (Hot permit)

b. lzin bekerja pada ruangan yang sempit/tertutup (confine space)

c. lzin bekerja pada ketinggian

d. lzin bekerja di remote area

e. lzin bekerja dengan bahan radioaktiff. lzin mengoperasikan alat berat (seperti Buldozer, Excavator, dll)

s. lzin mensendarai LV (seoerti mobil oenumoansl

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

,1 Ada - Tidak Ada

il.6 Apakah perusahaan telah mematuhi seluruh peraturan dan persyaratan K3 yang

berlaku terkait dengan perusahaan:

a. Seluruh peraturan telah dipatuhi (Tingkat kepatuhan gt-Lll%lb. Sebagian besar telah dipatuhi (Tingkat Kepatuhan 75-9O%l

c. Baru sebagian kecil yang dipatuhi (Tingkat Kepatuhan <75%)

Pilih sbh sotu jtwobon A(seluruhJ/B(sebogia nYc (belu m odq ) :

Jawban:

il.7 Apakah perusahaan telah mensosialisasikan peraturan internal K3 perusahaan,

Sistem Manajemen K3 perusahaan, serta peraturan dan persyaratan K3 lain yang

berlaku terkait dengan perusahaan:

a. Kepada Seluruh karyawan

b. Kepada subkontraktor dan pihak terkait lainnya

Sudah - Belum

Sudah - Belum

ilt ORGANISASI

il.1 Apakah ada wadah organisasi yang khusus mengelola K3 di perusahaan? Ada - Tidak Ada

ilt.2 Apakah ada struktur organisasi yang khusus mengelola K3 diperusahaan? Ada - Tidak Ada

ilt.3 \pakah tingkat organisasi K3 di perusahaan adalah:

a. Setingkat dibawah orang tertinggi di Jobsite

b. Dibawah posisi yang disebutkan di poin a

Pilih sohh sotu jowobon MJdwqbon:

ilt.4 \pakah petugas K3 (safety officer) telah mempunyai sertifikat kompetensi :

a. POP

Sertifikat K3 lainnya (seperti: Sertifikat K3 Depnaker)b.

(r rirh - Ralr

Sudah - Belum

No PERTANYAAN Jawaban

ilt.5 \pakah perusahaan mempunyai komite K3? Ada - Tidak Ada

il t.6 qpakah anggota komite K3 telah melibatkan:a. Perwakilan seluruh bagian perusahaan

b. SeluruhsubkontraktorperusahaanSudah - Belum

Sudah - Belum

ilt.7 \pakah Komite K3 melakukan pertemuan secara berkala:

a. Setiap bulanb. Setiap 2 bulanc. Setiap 3 Bulan atau lebih

Pilih soloh sotu jawobonA/B/C:

Jowob@:

IV (EPAI.A TEKNIK TAMBANG

tv.1 (ualifikasi Kepala Teknik Tambang: Pilih soldh sotu jdwobonA/8/C:

r. Memiliki Sertifikat POU/Kursus Kepala Teknik Tambang/Mining Managerr. Memiliki Sertifikat POM

:. Memiliki Sertifikat POP

Jowabon:

tv.2 )osisi Kepala Teknik Tambang di job site:

r. Orang Tertinggi di job site

l. Setingkat dibawah orang tertinggi di job site

Pilih salah satu jowobonA/B/C:

Jdwobon:

tv.3 \pakah Kepala Teknik Tambang dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya

nengangkat Pengawas Operasional?Ya - Tidak

tv.4 3erapa persen tingkat kehadiran KTT di jobsite (Di luar cuti reguler):r. Lebih dari 90%

t. SOV, - 9O o/o

' K r rano rlari 9f1o/^

Pilih sdldh sotu idwdbonA/B/C:

Jdwobfr:

tv.5 lingkat kehadiran KTT dalam Sofety Comitee Meeting (Di luar cuti reguler):

l. Lebih dari 90%

).80% - 90%

:. Kurans dari 80/o

Pilih soloh sotu jqwobanA/8/c:

)owobM:

V 'ROGRAMv.1 \oakah oerusahaan telah memiliki Drosram K3 tahunan? Sudah - Belum

v.2 \pakah program tahunan tersebut disahkan oleh Kepala Teknik

lambane/Pimoinan Perusahaan ?Ya - Tidak

v.3 \pakah program K3 tersebut disosialisasikan ke seluruh level manajemenrerusahaan? Ya - Tidak

v.4 Apakah Program K3 tersebut meliputi:

a. lnspeksi

- Terencana

- Tidak terencana

b. Pemeriksaan Kecelakaan

c. Pendidikan dan Pelatihan

d. Kesehatan kerja

e. Penyusunan JSA/SOP

f. Kesiapan keadaan daruratg. Ketersediaan peralatan dan perlengkapan K3

h. Pertemuan K3

i. Kampanye dan promosi K3

j. lnternal auditk. Ekternal auditL Pengendalian risiko berdasarkan hasil risk assessment

m. Pelaporan administrasi K3 ke pemerintah (Form llli - lxi)

,1 ya - TidakYa - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - TidakYa - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - TidakYa - Tidak

Ya - Tidak

v.5 lingkat implementasi program K3: Pilih saloh stu jowabonA/B/C:

a. Lebih dari90%)dwdbon:b.80% - 90%

c. Kurane dariS0o/o

v.6 Apakah program K3 telah dievaluasi secara periodik? Sudah - Belum

No PERTANYAAN Jawaban

VI DENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENETAPAN PENGENDALIAN

vt.1 \pakah perusahaan memiliki prosedur untuk mengidentifikasi bahaya,

renilaian risiko, dan penetapan pengendalian ? Ada - Tidak Ada

vl-2 Apakah perusahaan telah memiliki hasil identifikasi bahaya dan penilaian

risiko terhadap:

a. Seluruh aktivitas rutin perusahaan

b. Seluruh aktivitas non rutin perusahaan

c. Aktivitas Subkontraktor

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada -TidakAdavr.3 Apakah dalam melakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko perusahaan

mempertim bangkan:

a. Perilaku, kemampuan,dan factor-fakor pekerja

b. Bahaya-bahaya yang timbul dari luar tempat kerja yang berdampakpada kesehatan dan keselamatan pekerja

c. Prasarana, peralatan, dan material yang ada di tempat kerjad. Perubahan-perubahan yang ada di tempat kerja

e. Peraturan dan persyaratan K3 vans berlaku

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - TidakYa - Tidak

Ya - Tidakvt.4 Apakah perusahaan telah mempertimbangkan hasil identifikasi bahaya dan

penilaian risiko dalam menyusun program K3?

Sudah - Belum

vt.5 Apakah dalam menyusun upaya pengendalian, perusahaan telahmempertimbangkan hierarq of control (eliminasi-substitusi-pengendalian teknik-rambu/peringatan dan pengendalian administrative - APD)?

Sudah - Belum

vil TRAINING

vlt.1 Apakah dilakukan pendidikan / pelatihan atau induksi K3 kepada karyawan? Ya - Tidak

vil.2 Apakah dilakukan program orientasi / induksi dari tugas yang akan dipegangnya

(Job Orientation/lnduction) sebelum mulai benar-benar dilepas kerja pada:

a. Pekerja baru

b. Pekerja yang dipindahkan ke pekerjaan baru

Ya - Tidak

Ya - Tidak

vil.3 Apakah dilakukan refreshing training:a. Secara berkala setiap tahunb. Setelah karyawan off duty

Ya - Tidak

Ya - Tidak

vil.4 Apakah perusahaan telah membuat training need analysis untuk setiap

karyawan sesuai dengan risiko K3 yang ada ? Sudah - Belum

vil.5 \pakah perusahaan telah membuat training need analysis untuk setiap(aryawan sesuai dengan persyaratan peraturan K3? Sudah - Belum

vil.6 Apakah materi pelatihan untuk setiap karyawan telah mencakup:

a. Kewajiban dari seorang pekerja tambang

b. Wewenang dan tanggung jawab dari seorang pengawas

c. Pengenalan lingkungan kerja

d. Rencana penyelamatan diri dan penyelamatan dalam keadaan

darurat, tanda bahaya kebakaran, dan pemadam kebakaran

e. Aspek kesehatan dan keselamatan dari tugas yang diberikan

f. Mengenal bahaya dan menghindarinyag. Bahaya listrik dan permesinan

h. Pertolongan pertama pada kecelakaan

i. Bahaya kebisingan, debu, dan panas dan tindakan perlindungan

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

v|.7 Apakah pengawas diberikan training khusus ? Ya - Tidak

No PERTANYAAN Jawaban

v[.8 Apakah materi pelatihan untuk pengawas telah mencakup:a. Peraturan K3

b. Manajemen K3

c. Cara kerja yang aman

d. Pengenalan bahaya dan cara menghindarinyae. Tindakan dalam keadaan darurat dan tata cara penyelamatan

f. Penyelamatan diri dan alat-alat bantu pernapasan

g. Bahaya permesinan dan perlistrikan

h. Pencegahan dan pengendalian kebakaran

i. Pertolongan pertama pada kecelakaan

i. Dampak lingkungan dari kegiatan

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

vil.9 Apakah perusahaan telah memiiki fasilitas training? Ada - Tidak Ada

vil.10 Apakah pelatihan dari training K3 dikaji ulang secara berkala? Ya - Tidak

vtt.11 Apakah materi dari training K3 dikaji ulang secara berkala? Ya - Tidak

vil.12 Apakah perusahaan selalu meningkatkan kompetensi para trainer yang

ada dalam internal perusahaan (seperti mengadakan training peningkatan

kompetensi bagi trainer / TOT)?Ya - Tidak

vlil ALAT PELINDUNG DIRI

vil t.1 Apakah pada perusahaan telah ditetapkan jenis-jenis alat pelindung diri yang

harus dipakai sesuai dengan potensi bahaya yang ada ?Ya - Tidak

vilt.2 Apakah jenis-jenis APD yang ditetapkan tersebut:

a. Diberikan secara Cuma-Cuma kepada karyawan

b. Diberikan secara Cuma-Cuma kepada tamuc. APD yang digunakan karyawan masih dalam kondisi standardd. Terdapat stok persediaaan dalam jumlah memadai

e. Terdapat sistem pecatatan terhadap stok APD

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidakvilt.3 Apakah karyawan telah diberi tahu bagaimana menggunakan APD yang benar?

Ya - Tidak

IX (ETISTRIKAN DAN PERMESINAN

tx.1 \pakah terdapat SOP untuk instalasi listrik? Ada - Tidak Ada

tx.2 \pakah SOP instalasi listrik dijalankan dengan baik? Sudah - Belum

tx.3 \pakah instalasi listrik dicek secara berkala? Ya - Tidak

tx.4 \pakah hasil pengecekan instalasi listrik ditinjaklanjuti? ", Ya - Tidak

tx.5 \pakah terdapat sistem dokumentasi untuk instalasi listrik? Ada - Tidak Ada

tx.5 \pakah terdapat SOP untuk peralatan listrik? Ada - Tidak Ada

tx.7 \pakah SOP peralatan listrik dijalankan dengan baik? Sudah - Belum

rx.8 \pakah peralatan listrik dicek secara berkala? Ya - Tidak

tx.9 \pakah hasil pengecekan peralatan listrik ditinjaklanjuti? Ya - Tidak

tx.10 \pakah terdapat sistem dokumentasi untuk peralatan listrik? Ada - Tidak Ada

tx.11 \pakah terdapat SOP untuk setiap mesin yang ada? Ada - Tidak Ada

tx.12 \pakah SOP Permesinan diialankan denean baik? Sudah - Belum

tx.13 \pakah tersedia sistem Lock Out and Tag Out (LOTO)? Ada - Tidak Ada

tx.14 {pakah LOTO diterapkan denean baik? Sudah - Belum

tx.15 \pakah tersedia preventive maintenance (PM) secara berkala untuk mesin yang

Jigunakan ?Ada - Tidak Ada

rx.16 Apakah mesin telah terproteksi dengan baik, seperti adanya guarding untuk bagian

nesin yang berputar? Ya - Tidak

x PERTEMUANKESELAMATAN PERTAM BANGAN

x.1 Apakah sebelum melakukan pekerjaan pada setiap area kerja

selalu dilakukan safetytalk ?Ya - Tidak

No PERTANYAAN Jawaban

x.2 \pakah safetv meetins dilakukan secara berkala ? Ya - Tidak

x.3 \pakah safety meeting selalu dihadiri pimpinan bagian/perusahaan? Ya - Tidak

x.4 \pakah daftar hadir safety meeting terdokumentasi dengan baik? Ya - Tidak

x.5 Apakah dalam safety meeting dibahas:

l. lsu-isu penting K3

c. Kecelakaan dan kejadian berbahaya yang terjadi:. Hasil inspeksi

l. Audit baik internal maupun eksternal

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

x.6 Apakah semua rekomendasi dari safew meeting ditindaklaniuti? Ya - Tidak

xt KAM PANYE /PROMOSI KESEIAMATAN PERTAMBANGAN

xt.1 Apakah orosram kampanve K3 dilakukan setiap tahun? Ya - Tidak

xl.2 Apakah dalam kampanve K3 dilakukan beberapa lomba? Ya - Tidak

xt.3 Apakah ada pemberian penghargaan K3 (safety award) bagi karyawan atau bagian

secara rutin?Ada - Tidak Ada

xt.4 Apakah kampanve/promosi K3 dievaluasi secara berkala? Ya - Tidak

xt.5 Apakah terdapat spanduk atau poster K3 di area kerja? Ada - Tidak Ada

xr.6 Apakah terdapat spanduk atau poster bulan K3? Ada - Tidak Ada

xlt KESEHATAN KERJA

xil.1 \pakah dilakukan Medical Check Up (MCU) bagi karyawan baru? Ya - Tidak

xil.2 Apakah dilakukan Medical Check Up (MCU) secara berkala untuk

memeriksa keadaan kesehatan karyawan sesuai dengan jenis pekerjaan

dan resiko penyakit akibat kerja karyawan ?

Ya - Tidak

xil.3 Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan khusus untuk karyawan yang

berisiko tinggi terhadap suatu jenis penyakit akibat kerja yang diakibatkan

oleh pekerjaannya (contoh: pemeriksaan paru spesifik atau spirometri untuk

pekerja yang bekerja dilingkungan yang membahayakan paru-paru, atau

pemeriksaan darah/urin spesifik untuk pekerja yang bekerja dengan logam berat)?

Ya - Tidak

xil.4 \pakah data kesehatan karyawan didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum

xil.5 \dakah follow up jika ditemukan kondisi kesehatan karyawan yang tidak sesuai

Jengan standard?Ada - Tidak Ada

xil.6 Apakah program monitoring dari setiap jenis pekerjaan yang berpotensi bahaya

penyakit akibat kerja dilakukan secara berkala ?Ya - Tidak

xil.7 Apakah data hasil monitoring lingkungan kerja didokumentasikan dengan baik?

d Sudah - Belum

xil.8 Adakah follow up jika ditemukan hasil monitoring lingkungan kerja yang tidak sesua

dengan standard?Ada - Tidak Ada

xil.9 Apakah ada dokter atau perawat yang kompeten (Minimal Memiliki Sertifikat

HIPERKES) untuk menangani kesehatan kerja?Ada - Tidak Ada

xlt. L0 Apakah jumlah dokter atau perawat tersebut telah memadai? Sudah - Belum

xlt.11 \pakah perusahaan memiliki:

a. Fatique Management System

b. Nutrition Management System

c. Ergonomic Control

Ya - Tidak

Ya - Tidak

Ya - Tidak

xil.1.2 Apakah perusahaan memiliki fasilitas olah raga bagi karyawan? Ya - Tidak

xil.13 Apakah perusahaan memiliki MSDS untuk bahan kimia berbahaya yang ada? Ya - Tidak

xil.14 Apakah perusahaan telah melakukan:

a. Sosialisasi MSDS atau bahaya bahan kimia dan cara penangannnya bagi pekerja

yang menangani bahan kimia

b. Apakah pelabelan bahan kimia telah sesuai dengan standard atau aturan yang

berlaku?

c. Apakah penempatan bahan kimia berbahaya telah sesuai dengan standard atau

aturan yang berlaku?

Sudah - Belum

Sudah - Belum

Sudah - Belum

No PERTANYAAN Jawaban

xilt INSPEKSI

xil.1 Apakah pengawas melakukan inspeksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja

secara rutin pada masing-masing area kerjanya?Ya - Tidak

xilt.2 Apakah dilakukan inspeksi bersama (safety potroll? Ya - Tidak

xil t.3 Aoakah dilakukan insoeksi silans (cross inspation)? Ya - Tidak

xil1.4 \pakah semua hasil temuan inspeksi didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum

xilt.5 \pakah semua hasil temuan inspeksi ditindak lanjuti untuk mencegah kejadian

rerulang?Ya - Tidak

xil t.6 {oakah hasil tindak laniut didokumentasikan dengan baik? Sudah - Belum

xtv INVESTIGASI KECELAKAAN

XIV.1 Apakah setiap kecelakaan berakibat cidera berat atau mati atau kejadian berbahaya

;esera dilaporkan oleh KTT kepada KAIT?Ya - Tidak

XIV.2 Apakah setiap kecelakaan tambang atau kejadian berbahaya diselidiki

oleh KTT atau orang yang ditunluk dalam waktu tidak lebih dari 2x24 iam?Ya - Tidak

XIV.3 Apakah dalam investigasi tersebut manajemen level menengah dan

level atas ikut terlibat ?Ya - Tidak

XIV.4 \pakah setiap kecelakaan tambang dilaporkan kepada KAIT dengan menggunakan:orm llli?

Ya - Tidak

XIV.5 \pakah ada prosedur tertulis dalam melakukan pemeriksaan

<ecelakaan?Ada - Tidak Ada

XIV.6 \pakah laporan dan catatan-catatan dari setiap kecelakaan yang terjadi

lidokumentasikan denean baik ?Sudah - Belum

XIV.7 Apakah semua kecelakaan ringan, berat dan mati dicatat di dalam buku daftar

kecelakaan?Ya - Tidak

XIV.8 Apakah laporan dan hasil rekomendasi investigasi kecelakaan

disosialisasikan kepada pekerja dengan:

a. Dibuat safety alertb. Dibahas dalam safety meeting

Ya - Tidak

Ya - Tidak

XIV.9 Apakah terdapat statistik kecelakaan atau sofety performance boord ? Ya - Tidak

xv (ESIAPSIAGAAN KEADAAN DARU RAT

XV.], \pakah ada tatacara tertulis tentang penanggulangan dari

;etiap keadaan darurat yang mungkin terjadi di perusahaan ?Ada - Tidak Ada

XV.2 Aoakah oerusahaan melakukan emerqencv drill secara berkala? Ya - Tidak

XV.3 Apakah perusahaan secara periodic meninjau emergency plan? Ya - Tidak

XV.4 Apakah secara tertulis ada seseorang atau tim yang ditunjuk sebagai

koordinator pengendalian bilamana terjadi keadaan darurat ?Ada - Tidak Ada

XV.5 Apakah peralatan, perlengkapan dan Tim untuk penanggulangan keadaan

darurat selalu siap siaga selama 24 jam ?Ya - Tidak

XV.6 \pakah Tim penganggulangan keadaan darurat mempunyai

<antor khusus?Ya - Tidak

XV.7 Apakah ada nomortelepon khusus/ saluran khusus pada radio untuk menghubungi

Tim Penanggulangan Keadaan Darurat?Ada - Tidak Ada

XV.8 Apakah nomor telepon khusus untuk menghubungi Tim Penanggulangan Keadaan

Darurat telah disosialisasikan kepada setiap karyawan?Sudah - Belum

XV,9 Untuk P3K, apakah telah tersedia:

a. Obat-obatan dan perlengkapan P3K yang lengkap dan sesuai

b. Tandu

c'PetugasP3K(FirstAider)yangkompetendenganj@

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

xv.1.0 \pakah tersedia fasilitas ambulan? Ada - Tidak Ada

XV.11 lpit atr tetatt tersedia tempat berkumpul untuk keadaan darurat (assembly point)?Ada - Tidak Ada

xv.t2 Apakah telah tersedia tanda-tanda atau rambu-rambu yang sesuai dan jelas dengan

umlah vans cukuo oada ialur evakuasi?Ada - Tidak Ada

No PERTANYAAN Jawaban

XV.13 \pakah telah tersedia peralatan sistem proteksi kebakaran:

r. Pemadam api yang sesuai dengan jumlah yang cukup

l. Sistem alarm kebakaran

:. Hydran

i. Detektor Kebakaran

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

Ada - Tidak Ada

XV.14 Apakah peralatan sistem proteksi kebakaran diperiksa secara periodik? Ya - Tidak

xvt AUDlT

XVI.1 Apakah secara berkala dilakukan internal safeW audit oleh perusahaan? Ya - TidakXVI.2 Apakah ada format untuk internal safety audit dengan sistim penilaian yang standar

pada perusahaan?Ada - Tidak Ada

XVI.3 Apakah hasil internal safety audit ditindaklanjuti? Ya - Tidak

XVI.4 Apakah hasil internal safety audit disosialisasikan kepada setiap bagian kerja?Ya - Tidak

XVI.5 Apakah hasil internal safety audit didokumentasi dengan baik? Ya - TidakXVI.5 Apakah hasil internal safety audit menjadi masukan dalam upaya peningkatan K3

perusahaan?Ya - Tidak

XVI.7 Apakah secara berkala dilakukan eksternal safety audit:

a. Setiap satu tahun

b. Setiap dua tahun sekali

c. Setiao tisa tahun sekali

Pilih soloh satu jowobon A/B/C:

Jawaban:

XVI.8 {pakah hasil eksternal safety audit ditindaklanjuti? Ya - Tidak

XVI.9 \pakah hasil eksternal safety audit disosialisasikan kepada setiap bagian kerja?Ya - Tidak

xvt.10 \pakah hasil eksternal safety audit didokumentasi dengan baik? Ya - Tidak

xvr.11 \pakah hasil audit menjadi masukan dalam upaya peningkatan K3

cerusahaan?Ya - Tidak

xvt.12 Apakah auditor objective dan independent?Ya - Tidak

,:{

KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL MINERAL DAN BATUBARA

JL. PROF. DR, SUPOMO, SH NO. lOJAKARTA 12870

Kotak Pos :4632tkby Telepon : (021) 8295608 Fax ; (021) 8297642 E-mail : dtl@dimbp.esdm.qo.id.djmbp.esdm.go.id

Yang terhormat,Kepala Dinas Pertambangan dan EnergiKabupaten/Kota Seluruh lndonesiadi-Tempat

TANDA TERIMA-

Dinas Pertambangan dan Energi : Kabupaten ......Provinsi

Tanggal Penerimaan Surat :

Nama PenerimaJabatan PenerimaNo. Telp / HP Penerima :

' Yang Menerima,

* Mohon untuk segera dikirimkan melalui fax ke Direktorat Teknik dan

Lingkungan Mineral dan Batubara, Cq Sub. Direktorat KeselamatanPertambangan Mineral dan Batubara (fax no. 021-83575071 021-8357508)dan melalui email ke sdkp.minerba@ymail.com dan

sdkp.m inerba@gmail.com.

'{

No. Uraian Jumlah

1. surat Nomor : tblt 137.041D8T12012 1 lembar

2.Formulir Penilaian Awal Prestasi PengelolaanKeselamatan Pertambanqan

9lembar