surat menyurat

29
LAPORAN IJIN KERAMAIAN Nomor : 470/ /429.517.05/2011 1. Tanggal lapor : 29 – 10 – 2011 2. Nama lengkap : AHMAD NUR AFANDI 3. Tanggal Lahir / Umur : Banyuwangi 02 – 05 - 1963 4. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Alamat Tempat tinggal : Dusun Lidah Rt. 03 Rw. 02 Desa Gambiran Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi. 6. Tanggal Jadi : Hari : Minggu Tanggal : 30 Oktober 2011 7. Hajatan : Pernikahan 8. Hiburan / Keramaian : Electone 9. Lamanya : 1 Hari Gambiran, 29 -10 - 2011 AN.KEPALA DESA GAMBIRAN SEKDES MUH.YUSUF ARFI MENGETAHUI : MENGETAHU DANRAMIL CAMAT GAMBIRAN __________________________ ______________________ PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN GAMBIRAN KEPALA DESA GAMBIRAN Jl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

Upload: wawanekope

Post on 15-Dec-2015

545 views

Category:

Documents


27 download

DESCRIPTION

d

TRANSCRIPT

LAPORAN IJIN KERAMAIANNomor : 470/ /429.517.05/2011

1. Tanggal lapor : 29 – 10 – 2011

2. Nama lengkap : AHMAD NUR AFANDI

3. Tanggal Lahir / Umur : Banyuwangi 02 – 05 - 1963

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Alamat Tempat tinggal : Dusun Lidah Rt. 03 Rw. 02 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

6. Tanggal Jadi : Hari : Minggu

Tanggal : 30 Oktober 2011

7. Hajatan : Pernikahan

8. Hiburan / Keramaian : Electone

9. Lamanya : 1 Hari

Gambiran, 29 -10 - 2011

AN.KEPALA DESA GAMBIRAN

SEKDES

MUH.YUSUF ARFI

MENGETAHUI :

MENGETAHU DANRAMIL CAMAT

GAMBIRAN

__________________________ ______________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN USAHANomor : 474.2/ /429.517.05/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : JUNAIDI

Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 23 April 1977

Jenis Kelamin : Pria

A g a m a : I s l a m

Pekerjaaan : Wiraswasta

Alamat : Rt.003,Rw.008,Dusun Krajan II, Desa Gambiran,Kec.

Gambiran .

Orasng tersebut diatas benar benar Penduduk Desa Gambiran,Kecamatan

Gambiran,Kabupaten Banyuwangi dan Memiliki Usaha : DAGANG IKAN LAUT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

digunakan Untuk Ambil Kredit di Bank.

Gambiran, 27 Oktober 2012.

KEPALA DESA GAMBIRAN

KASIHATI,S.Pd.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN KELAHIRANNomor : 474.1/ /429.517.05/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : ALMIRA NAUFALIA RIZCATempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 02 Nopember 2008Jenis kelamin : PerempuanAnak ke : 1 ( Satu )Status Perkawinan : Belum KawinA g a m a : IslamPekerjaan : --Alamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Adalah benar – benar anak kandung dari Perkawinan yang syah antara :

A Y A H :

N a m a : RORON VIRMANSYAHTempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 Oktober 1982Warga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. BanyuwangiI B U :

N a m a : RIRIN TRIYANI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 16 Oktober 1983Warga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi

Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gambiran, 01 – 10 - 2010

KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

Gambiran, 19 Oktober 2012

Kepada :

Nomor : 611/ 140 /429.417.05/2012 Yth.Sdr. Koordinator

Exploitasi

Sifat : Penting Air Irigasi Genteng

Di . GENTENG

Lampiran : - Perihal : PENGGELONTORAN AIR UNTUK SUMUR

Mengingat Musim Kemarau Panjang Banyak Sumur yang Kekurangan Air

untuk Kebutuihan Minum untuk itu Mohon di beri Glontoran Air di Wilayah Dusun

Krajan II Rw. 005 ,Rt.01 dan 02,Rw.04,Rw.07 danm Rw.02,Dusun Krajan I,Rw.04,

Desa Gambiran,Kecamatan Gambiran .

Demikian atas Perhatian dan Pelaksanaannya disampaikan terima kasih.

AN. KEPALA DESA GAMBIRAN

SEKDES

MUH.YUSUF ARFI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( S.K.C.K. )Nomor : 200/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : SUGENG RIADI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 Juni 1965

Jenis kelamin : Pria

Status Perkawinan : Kawin

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Dagang

Nomor KTP : 3510073006650079

Alamat : Dusun Krajan II Rt. 01 Rw. 04 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Orang tersebut diatas benar – benar Penduduk Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi dan berdomisili di alamat tersebut diatas sampai

saat ini berkelakuan baik, belum pernah melakukan tindak kejahatan yang

berurusan dengan pihak kepolisian.

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk kepentingan :

=== PERSYARATAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA GAMBIRAN

===

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenrnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Gambiran

Pada tanggal : 10 Nop 2010

KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( S.K.T.M )Nomor : 470/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : YENI RAHMAWATI FAUZIANA

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 23 – 03 - 1994

Jenis kelamin : Perempuan

A g a m a : Islam

Pekerjaan : SMA “ DARUS SHOLAH” Jember

N I M : -

Alamat : Dusun Setembel Rt. 02 Rw.05 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Nama Orang Tua : KAHARUDIN

Pekrjaan : Wiraswasta

Penghasilan rata2 per bln : Rp. 700.000,-

Orang tersbut diatas adalah benar – benar Penduduk Desa Gambiran

Kecamatan Gambian Kabupaten Banyuwangi, dan yang bersangkutan benar – benar

dari keluarga Tidak Mampu.

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

== PERSYARATAN PENGAJUAN BEA SISWA ==

Demikian agar yang berkepentingan menjadikan maklum

Gambiran, 25 – 09 - 2010

KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini Rabu tanggal : 23 Juni 2010 bertempat di Balai Desa Gambiran dengan

dihadiri oleh Tokoh Masyarakat Dusun Setembel dan Dusun Krajan II Desa Gambiran serta disaksikan

oleh Kepala Desa Gambiran telah diadakan musyawarah bersama membahas tentang Rencana

Pembangunanan / papingisasi jalan tembus ke Dusun Krajan II Gambiran yang lokasinya disekeliling

Makam Petahuanan.

Dalam Rapat Musyawarah tersebut telah disepakati bahwa sebagian bahan bangunan berupa

pasir akan mengambil dilokasi areal Makam Petahuanan dengan memperhatikan aspek kelestarian

lingkungan agar tanah disekitar areal Makam tidak terjadi erosi / longsor.

Dalam Rapat tersebut juga disepakati bahwa penggalian pasir hanya untuk pembangunan /

papingisasi jalan tersebut diatas, diluar keperluan tersebut para Tokoh Masyarakat Gambiran sepakat

tidak mingijinkan.

Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat agar masing – masing pihak saling mengerti

dan tidak terjadi kesalah pahaman dikemudian hari.

Gambiran, 23 Juni 2010

YANG MEMBUAT KESEPAKATAN

Tokoh Masyarakat Dusun Setembel. Tokoh Masyarakat Dusun Krajan II

1. Noorkholis Majid ………………………… 1. H.M. Saebani BA ………………………

2. Khoirudin Syam ………………………… 2. Drs. Syahroni ……………………….

3. Ali Muntoha ………………………… 3. K a s i y a d i ……………………….

4. M u n a j i ………………………… 4. S u n y o t o …………………….....

5. J u m a d i ………………………… 5. M u n a j i ……………………….

MENGETAHUI :

KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 470/ /429.417.05/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : REDY RISA HANDIKA

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 04 Juni 1994

Jenis kelamin : Pria

A g a m a : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dusun Lidah Rt. 02 Rw. 02 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Orang tersbut adalah benar – benar Penduduk Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, dan yang bersangkutan hingga saat ini masih

berdomisili di alamat tersebut diatas.

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

=== PERSYARATAN MENGURUS SIM C ===

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 05 Juli 2012

AN. KEPALA DESA GAMBIRAN SEKDES

MUH. YUSUF ARFI

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPATNomor : 474.2/ /429.517.05/2010

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 .N a m a : AGUS PRASETYO

2. Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 – 04 - 1980

3. Jenis kelamin : Laki – laki

4. Kebangsaan : Indonesia

5. A g a m a : Islam

6. Status Perkawinan : Kawin

7. Pendidikan terakhir : SLTP

8. Nomor KTP :

9. Pekerjaan : Wiraswasta

10. Alamat asal : Dusun Krajan II Rt. 02 Rw. 02 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

11. Pindah Ke : -

Desa / Kelurahan : WONOKERTO

Kecamatan : PACET

Kabupaten / Kota : MOJOKERTO

Propinsi : JAWA TIMUR

12. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Kerja

13. Tanggal : 17 September 2010

` 14. Pengikut : Nihil Orang.

NO.

N A M A L/P

UMUR

HUB. KELUARG

A

STATUS PERKAWINA

NPENDIDIKA

NKET

N I h I l

Gambiran, 17 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAHNomor : 474.2/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

N a m a : SUWITO

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 03 – 06 - 1975

Jenis kelamin : Laki - laki

Kebangsaan : Indonesia

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggaal : Dusun Setembel Rt. 06 Rw. 03 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Tempat yang dituju : -

Desa / Kelurahan : SUKOREJO KULON

Kecamatan : KALIDAWIR

Kabupaten : TULUNGAGUNG

Propinsi : JAWA TENGAH

Keperluan : Melaksanakan Pernikahan

Terhitung mulai tanggal : 29 September 2010 s/d selesai

Nomor K.T.P. : 3510070306760105

P e n g i k u t : Nihil

Barang yang dibawa : Pakaian secukupnya

Keterangan lain – lain : Ybs. Beradat istiadat baik

Demikian harap yang bersangkutan menjadikan maklum.

Gambiran, 29 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : HENI MUSTIKOWATI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 13 – 03 - 1970

Jenis kelamin : Perempuan

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggaal : Dusun Krajan II , Rt .02 Rw. 06, Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Suami Saya Benar Benar Sudah Mininggal

Dunia di Kalimantan dan Hingga Pernyataan ini Saya Buat Belum Pernah Nikah Lagi.

==== ( Pernyataan ini Saya Buat Untuk Keperluan Persyaratan Ambil Kredit )

=======

Apabila dikemudian hari pernyatan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut

dimuka hakim ( pasal 254 ayat 2 KUHP jo. 15 UU No. 1/74 )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan pihak lain.

Gambiran, 23 Oktober 2012

Yang menyatakan

HENI MUSTIKOWATI

Saksi – saksi :

1.SUTRISNO ( ……………………………… )

2. ABDUS SOMAD ( ……………………………… )

MENGETAHUI :

KEPALA DESA GAMBIRAN

KASIHATI,S.Pd.

SURAT IJIN

ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : MUHADI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 19 – 01 - 1970

Jenis kelamin : Laki – laki

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggaal : Dusun Setembel Rt.02 Rw.07 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi

Dengan sadar dan ilhklas memberikan ijin kepada ISTRI saya;

N a m a : PUJIATI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 – 01 - 1975

A g a m a : Islam

Pendidikan : --

Status : Kawin

Untuk bekerja di luar negeri (Taiwan), dan saya berjanji selama masa proses

pemberangkatan hingga habisnya kontrak 2 (dua) tahun saya tidak akan mencabut

ijin ini.

Demikian ijin ini saya buat, dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari

pihak manapun.

Gambiran, 02 – 08 - 2010

Yang bersangkutan, yang memberi ijin,

PUJIATI MUHADI

Nomor : 185.2/ /429.517.05/2010

Mengetahui,

Kepala Desa Gambiran

HERU DJATMIKO,SE.A.Md.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : BASUKI RAHMAT

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 03 – 06 -1969

Jenis kelamin : Laki – laki

A g a m a : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggal : Dusun Setembel Rt.05 Rw.02 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Mempunyai Istri yang bernana :

N a m a : SITI ASIYAH

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 -1972

A g a m a : Islam

Status : Kawin

Tempat Tinggal : Dusun Setembel Rt.05 Rw.02 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa SITI ASIYAH sebagai ISTRI saya sedang

bekerja sebagai TKW di Honghong sejak Tanggal : 30 – 12 – 2008 hingga saat ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tnpa paksaan pihak lain.

Gambiran, 04 – 08 - 2010

Mengetahui, Yang menyatakan

Kepala Desa Gambiran

HERU DJATMIKO,SE.A.Md. BASUKI RAHMAT

.

SURAT - JALAN No : 045.2/ /429.517.05/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

KENDARAAN NOPOL : 8247 VB ,Mengangkut Kayu Sengon Laut Dari Desa

Gambiran dengan Tujuan LUMAJANG

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 09 Agustus 2011

KEPALA DESA GAMBIRAN

KASIHATI,S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT PERNYATAAN MISKINNomor : 470/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : HERU DJATMIKO,SE.A.Md

Nip :

Jabatan : KEPALA DESA GAMBIRAN

Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : T

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Krajan II Rt. 02 Rw.03 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Adalah benar – benar masyarakat Miskin sesuai dengan 15 kreteria pendataan

keluarga miskin terlampir.

RINCIAN ANGGOTA KELUARGA SEBAGAI BERIKUT :

NO N A M AHUB.

KELUARGAJENIS

KELAMINTANGGAL

LAHIR

Apabila ada keterangan yang tidak benar kami bersedia bertanggung jawab

dan menerima segala konsekwensinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya,

Mengetahui : Gambiran, 05 – 08 - 2010

CAMAT GAMBIRAN KEPALA DESA GAMBIRAN

Drs. ZEN KOSTOLANI,M,Si. HERU DJATMIKO,SE.A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.474.2/ 18 /429.517.05/2012

Yang beetanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran,Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnrnya bahwa :

1. N a m a : SALI (AlMARHUM)

Meninggal : Tahun 1981

Almarhum Adalah Suami dari ISAH Bertempat Tinggal Terahir di Dusun

Setembel , Desa Gambiran Kecamatan Gambiran,Kabupaten Banyuwangi.

Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat dan apat digunakan sebagai mana

mestinya.

Gambiran, 15 Maret

2012

AN. KEPALA DESA

GAMBIRAN

SEKDES

MUH.YUSUF ARFI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI ( S.K.B.D. )Nomor : 200/ /429.517.05/2010

1. Dasar

a. Instruktur Menteri Dalam Negeri tanggal 22 Agustus 1981.

b. Surat Komando Pemulihan Keamanan dan Ketertiban Daerah Jawa Timur

Satgas

Screening Daerah tanggal 12 Desember 1985 Noor :

R/76/Satgasningda/XII/1980

( Ref. Surat Kep. PANGKOPKAMTIBDA No. Skep. 01/KOPKAM/L/1980 tanggal

03 Januari 1980 )

2. Setelah diadakan penelitian dan pengamatan berdasarkan data – data dan

ketentuan

Tersebut diatas, menerangkan bahwa :

N a m a : SANTI ROHMANIATI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 MEI 1987

Jenis kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

A g a m a : Islam

Pekerjaan : --

Alamat : Dusun Lidah Rt. 02 Rw. 04 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Sampai saat ini dilakukannya surat keterangannya ini dinyatakan TIDAK

TERDAFTAR/

TERDAFTAR dalam Daftar OT/ WALAP di Desa Gambiran Kecamatan Gambiran

Kabupaten Banyuwangi ( Katotik Model A / INMENDAGRI 32 / 1981 Nomor …….) X

3. Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :

=== PERSYARATAN C P N S / MELAMAR PEKERJAAN ===

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenrnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Gambiran

Pada tanggal : 27 – 08 – 2010

KEPALA DESA GAMBIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / BORO KERJA

Nomor : 470/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 .N a m a : SUTRISNO

2. Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 – 12 - 1962

3. Jenis kelamin : Laki - laki

4. Kebangsaan : Indonesia

5. A g a m a : Islam

6. Status Perkawinan : Kawin

7. Pekerjaan : Sopir

8. Tempat Tingga; : Dsn. Krajan II Rt. 02 Rw. 03 Desa Gambiran

9. Tempat Tujuan : Palembang – Sumatra Selatan

10. Keperluan : Boro Kerja

11. Lamanya : 3 Bulan

12. Terhitung mulai tanggal : 24 – 09 – 2010 s/d 24 – 12 – 2010

` 13. Pengikut : Nihil.

NO. N A M A L/P

UMUR

HUB. KELUARG

A

STATUS PERKAWINA

NPENDIDIKA

NKET

N I h I l

Gambiran, 24 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN SATU NAMANomor : 470/ 122 /429.517.05/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUGENG RIADI dan Drs.SUGENG RIADI adalah Satu Nama

Surat Keterangan ini dikeluarkan Untuk Persyaratan Pencairan dana

Insentip Guru TPQ Kecamatan Gambiran Tahun 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 21 Agustus 2011

AN. KEPALA DESA GAMBIRAN SEKDES

MUH.YUSUF ARFI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN Nomor : 474.2/ /429.517.05/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : MESERI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 - 1971

Warga Negara : Indonesia

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dusun Lidah Rt. 001 Rw. 003 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Telah menikah dengan seorang perempuan :

N a m a : MESERI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 - 1971

Warga Negara : Indonesia

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Dusun Lidah Rt. 001 Rw. 003 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Orang tersbut diatas adalah benar – telah menikah di Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran pada Tahun 1971

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :

== MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAJUAN KARTU KELUARGA ==

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 25 September 2010

KEPALA DESA GAMBIRAN

HERU DJATMIKO,SE.A.Md

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

K e p a d a

Nomor : 005 / /429.417.05/2010 Yth, Sdr. MURTONO

Sifat : Pentng.

Lampiran : --- Di

Perihal : MOHON DISPENSASI GENTENG

Terkait dengan Lomba Rumah Sehat PKK Kecamatan Gambiran , Mohon

Dispensasi Kepada :

Nama : LULUT RETNO DEWI

Alamat : Rt.001,Rw.006,Dusun Krajan II,Desa Gambiran

Tempat Dinas : SMP Negeri 3 Genteng

Hari/Tangga : Senin 25 Juli 2011

Laamanya : 1 ( Satu ) Hari

Keperluan : Mengikuti Penilaian Rumah Sehat PKK Desa Gambiran (Kediamannya

dipercaya Mengikuti Lomba Rumah Sehat )

Demikian Atas Ijinnya disampaikan terima kasih.

AN. KEPALA DESA GAMBIRAN

MUH.YUSUF ARFI

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

K e p a d a

Nomor : 522.21/ /429.517.05/2012 Yth, Sdr. MURTONO

Sifat : Pentng. Rt.O1,Rw..06 ,Dusun Setembel

Lampiran : --- Di -

Perihal : PEMBERI TAHUAN T E M P A T.

Menindaklanjuti Pertemuan Kepala Desa Gambiran, Ketua BPD Beserta Anggota dan

LPMD Beserta dan Perangkat Desa, Dengan ini dimohon dengan Hormat Saudara

Mengembalikan TKD yang anda Tanami Tebu yang dulunya EKS Ganjaran Bayan dan

Dinowa dengan Petok No.

1. Lomba Mancing dengan Anggaran Rp. 1.000.000,-

2. Lomba Panjat Pinang Rp. 500.000,-

3. Mengikuti Lomba di Jajag Rp. 500.000,-

4. Nyaapu Bareng Rp. 500.000,-

5. Ngikuti Napak Tilas di Songgon Rp. 750.000,-

6. Untuk Tasyakuran di Kecaamatan Rp. 350.000,-

J U M L A H Rp. 3.600.000,-

Demi Lanacarnya Kegiatan Tersebut Mohon Dukungsn Dana dari Pengusaha dan

dermawan yang ada di wilayah desa Gambiran

Demikian Atas Bantuan dan Parsitipasinya disampaikan Terima Kasih.

Gambiran, 06 Des 201

MENGETAHUI

KEPALA DESA GAMBIRAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

KASIHATI,S.Pd BINAR CAHYA PUTRA

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

K e p a d a :

Nomor : 005 / /429.417.05/2012 Yth, Sdr. 1. SUMITO ( Krajan I )

Sifat : Pentng 2. ROYHAN ABIDIN ( Krajan II )

Lampiran : -- 3. MULYADI ( Lidah )

Prtihal : UNDANGAN 4. SISWADI ( Setembel )

di.

T E M P A T

Menghaharap atas Kehadiran Saudara Besuk Pada :

H a r i : Kamis

Tanggal : 04 Januari 2012

J a m : 08.30 Wib

Tempat : Kantor Kepala Desa Gambiran

A c a r a : Koordinasi dengan Kepala Desa ( Pra Pelantikan )

Lain Lain : Hadir Pribadi dan Tidak diwakilkan.

Demikian Atas Perhatiannya disampaiakan Terima Kasih.

KEPALA DESA GAMBIRAN

KASIHATI,S.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541

SURAT KETERANGAN Nomor : 474.2/ /429.517.05/2012.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan

Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : MUHAMMAD YUSUF ARFI

Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 02 Januari 1969

Warga Negara : Indonesia

A g a m a : Islam

Pekerjaan : Sekretaris Desa Gambiran

Alamat : Dusun Krajan II Rt. 001 Rw. 006 Desa Gambiran

Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.

Orang tersbut diatas adalah benar benar Penduduk Desa

Gambiran,Kecamatan Gambiran,Kabupaten Banyuwangi dan yang Bersangkutan

Sebagai Koordidator Penarikan Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB) Desa Gambiran..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 23 Oktober

2012

KEPALA DESA GAMBIRAN

KASIHATI,S.Pd.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN

KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541