surat menyurat
DESCRIPTION
dTRANSCRIPT
LAPORAN IJIN KERAMAIANNomor : 470/ /429.517.05/2011
1. Tanggal lapor : 29 – 10 – 2011
2. Nama lengkap : AHMAD NUR AFANDI
3. Tanggal Lahir / Umur : Banyuwangi 02 – 05 - 1963
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat Tempat tinggal : Dusun Lidah Rt. 03 Rw. 02 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
6. Tanggal Jadi : Hari : Minggu
Tanggal : 30 Oktober 2011
7. Hajatan : Pernikahan
8. Hiburan / Keramaian : Electone
9. Lamanya : 1 Hari
Gambiran, 29 -10 - 2011
AN.KEPALA DESA GAMBIRAN
SEKDES
MUH.YUSUF ARFI
MENGETAHUI :
MENGETAHU DANRAMIL CAMAT
GAMBIRAN
__________________________ ______________________
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN USAHANomor : 474.2/ /429.517.05/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : JUNAIDI
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 23 April 1977
Jenis Kelamin : Pria
A g a m a : I s l a m
Pekerjaaan : Wiraswasta
Alamat : Rt.003,Rw.008,Dusun Krajan II, Desa Gambiran,Kec.
Gambiran .
Orasng tersebut diatas benar benar Penduduk Desa Gambiran,Kecamatan
Gambiran,Kabupaten Banyuwangi dan Memiliki Usaha : DAGANG IKAN LAUT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
digunakan Untuk Ambil Kredit di Bank.
Gambiran, 27 Oktober 2012.
KEPALA DESA GAMBIRAN
KASIHATI,S.Pd.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN KELAHIRANNomor : 474.1/ /429.517.05/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : ALMIRA NAUFALIA RIZCATempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 02 Nopember 2008Jenis kelamin : PerempuanAnak ke : 1 ( Satu )Status Perkawinan : Belum KawinA g a m a : IslamPekerjaan : --Alamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Adalah benar – benar anak kandung dari Perkawinan yang syah antara :
A Y A H :
N a m a : RORON VIRMANSYAHTempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 Oktober 1982Warga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamPekerjaan : WiraswastaAlamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. BanyuwangiI B U :
N a m a : RIRIN TRIYANI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 16 Oktober 1983Warga Negara : IndonesiaA g a m a : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Dusun Setembel Rt. 03 Rw. 01 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gambiran, 01 – 10 - 2010
KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
Gambiran, 19 Oktober 2012
Kepada :
Nomor : 611/ 140 /429.417.05/2012 Yth.Sdr. Koordinator
Exploitasi
Sifat : Penting Air Irigasi Genteng
Di . GENTENG
Lampiran : - Perihal : PENGGELONTORAN AIR UNTUK SUMUR
Mengingat Musim Kemarau Panjang Banyak Sumur yang Kekurangan Air
untuk Kebutuihan Minum untuk itu Mohon di beri Glontoran Air di Wilayah Dusun
Krajan II Rw. 005 ,Rt.01 dan 02,Rw.04,Rw.07 danm Rw.02,Dusun Krajan I,Rw.04,
Desa Gambiran,Kecamatan Gambiran .
Demikian atas Perhatian dan Pelaksanaannya disampaikan terima kasih.
AN. KEPALA DESA GAMBIRAN
SEKDES
MUH.YUSUF ARFI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( S.K.C.K. )Nomor : 200/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : SUGENG RIADI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 Juni 1965
Jenis kelamin : Pria
Status Perkawinan : Kawin
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Dagang
Nomor KTP : 3510073006650079
Alamat : Dusun Krajan II Rt. 01 Rw. 04 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Orang tersebut diatas benar – benar Penduduk Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi dan berdomisili di alamat tersebut diatas sampai
saat ini berkelakuan baik, belum pernah melakukan tindak kejahatan yang
berurusan dengan pihak kepolisian.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk kepentingan :
=== PERSYARATAN PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA GAMBIRAN
===
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenrnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Gambiran
Pada tanggal : 10 Nop 2010
KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( S.K.T.M )Nomor : 470/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : YENI RAHMAWATI FAUZIANA
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 23 – 03 - 1994
Jenis kelamin : Perempuan
A g a m a : Islam
Pekerjaan : SMA “ DARUS SHOLAH” Jember
N I M : -
Alamat : Dusun Setembel Rt. 02 Rw.05 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Nama Orang Tua : KAHARUDIN
Pekrjaan : Wiraswasta
Penghasilan rata2 per bln : Rp. 700.000,-
Orang tersbut diatas adalah benar – benar Penduduk Desa Gambiran
Kecamatan Gambian Kabupaten Banyuwangi, dan yang bersangkutan benar – benar
dari keluarga Tidak Mampu.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :
== PERSYARATAN PENGAJUAN BEA SISWA ==
Demikian agar yang berkepentingan menjadikan maklum
Gambiran, 25 – 09 - 2010
KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA
Pada hari ini Rabu tanggal : 23 Juni 2010 bertempat di Balai Desa Gambiran dengan
dihadiri oleh Tokoh Masyarakat Dusun Setembel dan Dusun Krajan II Desa Gambiran serta disaksikan
oleh Kepala Desa Gambiran telah diadakan musyawarah bersama membahas tentang Rencana
Pembangunanan / papingisasi jalan tembus ke Dusun Krajan II Gambiran yang lokasinya disekeliling
Makam Petahuanan.
Dalam Rapat Musyawarah tersebut telah disepakati bahwa sebagian bahan bangunan berupa
pasir akan mengambil dilokasi areal Makam Petahuanan dengan memperhatikan aspek kelestarian
lingkungan agar tanah disekitar areal Makam tidak terjadi erosi / longsor.
Dalam Rapat tersebut juga disepakati bahwa penggalian pasir hanya untuk pembangunan /
papingisasi jalan tersebut diatas, diluar keperluan tersebut para Tokoh Masyarakat Gambiran sepakat
tidak mingijinkan.
Demikian Berita Acara Kesepakatan ini dibuat agar masing – masing pihak saling mengerti
dan tidak terjadi kesalah pahaman dikemudian hari.
Gambiran, 23 Juni 2010
YANG MEMBUAT KESEPAKATAN
Tokoh Masyarakat Dusun Setembel. Tokoh Masyarakat Dusun Krajan II
1. Noorkholis Majid ………………………… 1. H.M. Saebani BA ………………………
2. Khoirudin Syam ………………………… 2. Drs. Syahroni ……………………….
3. Ali Muntoha ………………………… 3. K a s i y a d i ……………………….
4. M u n a j i ………………………… 4. S u n y o t o …………………….....
5. J u m a d i ………………………… 5. M u n a j i ……………………….
MENGETAHUI :
KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN DOMISILINomor : 470/ /429.417.05/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : REDY RISA HANDIKA
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 04 Juni 1994
Jenis kelamin : Pria
A g a m a : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Lidah Rt. 02 Rw. 02 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Orang tersbut adalah benar – benar Penduduk Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, dan yang bersangkutan hingga saat ini masih
berdomisili di alamat tersebut diatas.
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :
=== PERSYARATAN MENGURUS SIM C ===
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambiran, 05 Juli 2012
AN. KEPALA DESA GAMBIRAN SEKDES
MUH. YUSUF ARFI
SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPATNomor : 474.2/ /429.517.05/2010
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1 .N a m a : AGUS PRASETYO
2. Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 – 04 - 1980
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pendidikan terakhir : SLTP
8. Nomor KTP :
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat asal : Dusun Krajan II Rt. 02 Rw. 02 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
11. Pindah Ke : -
Desa / Kelurahan : WONOKERTO
Kecamatan : PACET
Kabupaten / Kota : MOJOKERTO
Propinsi : JAWA TIMUR
12. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Kerja
13. Tanggal : 17 September 2010
` 14. Pengikut : Nihil Orang.
NO.
N A M A L/P
UMUR
HUB. KELUARG
A
STATUS PERKAWINA
NPENDIDIKA
NKET
N I h I l
Gambiran, 17 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
SURAT KETERANGAN PINDAH NIKAHNomor : 474.2/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
N a m a : SUWITO
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 03 – 06 - 1975
Jenis kelamin : Laki - laki
Kebangsaan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggaal : Dusun Setembel Rt. 06 Rw. 03 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Tempat yang dituju : -
Desa / Kelurahan : SUKOREJO KULON
Kecamatan : KALIDAWIR
Kabupaten : TULUNGAGUNG
Propinsi : JAWA TENGAH
Keperluan : Melaksanakan Pernikahan
Terhitung mulai tanggal : 29 September 2010 s/d selesai
Nomor K.T.P. : 3510070306760105
P e n g i k u t : Nihil
Barang yang dibawa : Pakaian secukupnya
Keterangan lain – lain : Ybs. Beradat istiadat baik
Demikian harap yang bersangkutan menjadikan maklum.
Gambiran, 29 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : HENI MUSTIKOWATI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 13 – 03 - 1970
Jenis kelamin : Perempuan
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggaal : Dusun Krajan II , Rt .02 Rw. 06, Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Suami Saya Benar Benar Sudah Mininggal
Dunia di Kalimantan dan Hingga Pernyataan ini Saya Buat Belum Pernah Nikah Lagi.
==== ( Pernyataan ini Saya Buat Untuk Keperluan Persyaratan Ambil Kredit )
=======
Apabila dikemudian hari pernyatan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut
dimuka hakim ( pasal 254 ayat 2 KUHP jo. 15 UU No. 1/74 )
Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tanpa paksaan pihak lain.
Gambiran, 23 Oktober 2012
Yang menyatakan
HENI MUSTIKOWATI
Saksi – saksi :
1.SUTRISNO ( ……………………………… )
2. ABDUS SOMAD ( ……………………………… )
MENGETAHUI :
KEPALA DESA GAMBIRAN
KASIHATI,S.Pd.
SURAT IJIN
ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : MUHADI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 19 – 01 - 1970
Jenis kelamin : Laki – laki
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggaal : Dusun Setembel Rt.02 Rw.07 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi
Dengan sadar dan ilhklas memberikan ijin kepada ISTRI saya;
N a m a : PUJIATI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 12 – 01 - 1975
A g a m a : Islam
Pendidikan : --
Status : Kawin
Untuk bekerja di luar negeri (Taiwan), dan saya berjanji selama masa proses
pemberangkatan hingga habisnya kontrak 2 (dua) tahun saya tidak akan mencabut
ijin ini.
Demikian ijin ini saya buat, dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Gambiran, 02 – 08 - 2010
Yang bersangkutan, yang memberi ijin,
PUJIATI MUHADI
Nomor : 185.2/ /429.517.05/2010
Mengetahui,
Kepala Desa Gambiran
HERU DJATMIKO,SE.A.Md.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : BASUKI RAHMAT
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 03 – 06 -1969
Jenis kelamin : Laki – laki
A g a m a : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Dusun Setembel Rt.05 Rw.02 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Mempunyai Istri yang bernana :
N a m a : SITI ASIYAH
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 -1972
A g a m a : Islam
Status : Kawin
Tempat Tinggal : Dusun Setembel Rt.05 Rw.02 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa SITI ASIYAH sebagai ISTRI saya sedang
bekerja sebagai TKW di Honghong sejak Tanggal : 30 – 12 – 2008 hingga saat ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan ikhlas tnpa paksaan pihak lain.
Gambiran, 04 – 08 - 2010
Mengetahui, Yang menyatakan
Kepala Desa Gambiran
HERU DJATMIKO,SE.A.Md. BASUKI RAHMAT
.
SURAT - JALAN No : 045.2/ /429.517.05/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
KENDARAAN NOPOL : 8247 VB ,Mengangkut Kayu Sengon Laut Dari Desa
Gambiran dengan Tujuan LUMAJANG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambiran, 09 Agustus 2011
KEPALA DESA GAMBIRAN
KASIHATI,S.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT PERNYATAAN MISKINNomor : 470/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : HERU DJATMIKO,SE.A.Md
Nip :
Jabatan : KEPALA DESA GAMBIRAN
Dengan ini Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : T
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Krajan II Rt. 02 Rw.03 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Adalah benar – benar masyarakat Miskin sesuai dengan 15 kreteria pendataan
keluarga miskin terlampir.
RINCIAN ANGGOTA KELUARGA SEBAGAI BERIKUT :
NO N A M AHUB.
KELUARGAJENIS
KELAMINTANGGAL
LAHIR
Apabila ada keterangan yang tidak benar kami bersedia bertanggung jawab
dan menerima segala konsekwensinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya,
Mengetahui : Gambiran, 05 – 08 - 2010
CAMAT GAMBIRAN KEPALA DESA GAMBIRAN
Drs. ZEN KOSTOLANI,M,Si. HERU DJATMIKO,SE.A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO.474.2/ 18 /429.517.05/2012
Yang beetanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran,Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnrnya bahwa :
1. N a m a : SALI (AlMARHUM)
Meninggal : Tahun 1981
Almarhum Adalah Suami dari ISAH Bertempat Tinggal Terahir di Dusun
Setembel , Desa Gambiran Kecamatan Gambiran,Kabupaten Banyuwangi.
Demikian surat keterangan Kematian ini dibuat dan apat digunakan sebagai mana
mestinya.
Gambiran, 15 Maret
2012
AN. KEPALA DESA
GAMBIRAN
SEKDES
MUH.YUSUF ARFI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI ( S.K.B.D. )Nomor : 200/ /429.517.05/2010
1. Dasar
a. Instruktur Menteri Dalam Negeri tanggal 22 Agustus 1981.
b. Surat Komando Pemulihan Keamanan dan Ketertiban Daerah Jawa Timur
Satgas
Screening Daerah tanggal 12 Desember 1985 Noor :
R/76/Satgasningda/XII/1980
( Ref. Surat Kep. PANGKOPKAMTIBDA No. Skep. 01/KOPKAM/L/1980 tanggal
03 Januari 1980 )
2. Setelah diadakan penelitian dan pengamatan berdasarkan data – data dan
ketentuan
Tersebut diatas, menerangkan bahwa :
N a m a : SANTI ROHMANIATI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 MEI 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
A g a m a : Islam
Pekerjaan : --
Alamat : Dusun Lidah Rt. 02 Rw. 04 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Sampai saat ini dilakukannya surat keterangannya ini dinyatakan TIDAK
TERDAFTAR/
TERDAFTAR dalam Daftar OT/ WALAP di Desa Gambiran Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi ( Katotik Model A / INMENDAGRI 32 / 1981 Nomor …….) X
3. Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk :
=== PERSYARATAN C P N S / MELAMAR PEKERJAAN ===
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenrnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Gambiran
Pada tanggal : 27 – 08 – 2010
KEPALA DESA GAMBIRAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN / BORO KERJA
Nomor : 470/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1 .N a m a : SUTRISNO
2. Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 – 12 - 1962
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Kebangsaan : Indonesia
5. A g a m a : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Sopir
8. Tempat Tingga; : Dsn. Krajan II Rt. 02 Rw. 03 Desa Gambiran
9. Tempat Tujuan : Palembang – Sumatra Selatan
10. Keperluan : Boro Kerja
11. Lamanya : 3 Bulan
12. Terhitung mulai tanggal : 24 – 09 – 2010 s/d 24 – 12 – 2010
` 13. Pengikut : Nihil.
NO. N A M A L/P
UMUR
HUB. KELUARG
A
STATUS PERKAWINA
NPENDIDIKA
NKET
N I h I l
Gambiran, 24 – 09 – 2010KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN SATU NAMANomor : 470/ 122 /429.517.05/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SUGENG RIADI dan Drs.SUGENG RIADI adalah Satu Nama
Surat Keterangan ini dikeluarkan Untuk Persyaratan Pencairan dana
Insentip Guru TPQ Kecamatan Gambiran Tahun 2011
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambiran, 21 Agustus 2011
AN. KEPALA DESA GAMBIRAN SEKDES
MUH.YUSUF ARFI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN Nomor : 474.2/ /429.517.05/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : MESERI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 - 1971
Warga Negara : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Lidah Rt. 001 Rw. 003 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Telah menikah dengan seorang perempuan :
N a m a : MESERI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30 – 06 - 1971
Warga Negara : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Lidah Rt. 001 Rw. 003 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Orang tersbut diatas adalah benar – telah menikah di Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran pada Tahun 1971
Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan :
== MELENGKAPI PERSYARATAN PENGAJUAN KARTU KELUARGA ==
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambiran, 25 September 2010
KEPALA DESA GAMBIRAN
HERU DJATMIKO,SE.A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
K e p a d a
Nomor : 005 / /429.417.05/2010 Yth, Sdr. MURTONO
Sifat : Pentng.
Lampiran : --- Di
Perihal : MOHON DISPENSASI GENTENG
Terkait dengan Lomba Rumah Sehat PKK Kecamatan Gambiran , Mohon
Dispensasi Kepada :
Nama : LULUT RETNO DEWI
Alamat : Rt.001,Rw.006,Dusun Krajan II,Desa Gambiran
Tempat Dinas : SMP Negeri 3 Genteng
Hari/Tangga : Senin 25 Juli 2011
Laamanya : 1 ( Satu ) Hari
Keperluan : Mengikuti Penilaian Rumah Sehat PKK Desa Gambiran (Kediamannya
dipercaya Mengikuti Lomba Rumah Sehat )
Demikian Atas Ijinnya disampaikan terima kasih.
AN. KEPALA DESA GAMBIRAN
MUH.YUSUF ARFI
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
K e p a d a
Nomor : 522.21/ /429.517.05/2012 Yth, Sdr. MURTONO
Sifat : Pentng. Rt.O1,Rw..06 ,Dusun Setembel
Lampiran : --- Di -
Perihal : PEMBERI TAHUAN T E M P A T.
Menindaklanjuti Pertemuan Kepala Desa Gambiran, Ketua BPD Beserta Anggota dan
LPMD Beserta dan Perangkat Desa, Dengan ini dimohon dengan Hormat Saudara
Mengembalikan TKD yang anda Tanami Tebu yang dulunya EKS Ganjaran Bayan dan
Dinowa dengan Petok No.
1. Lomba Mancing dengan Anggaran Rp. 1.000.000,-
2. Lomba Panjat Pinang Rp. 500.000,-
3. Mengikuti Lomba di Jajag Rp. 500.000,-
4. Nyaapu Bareng Rp. 500.000,-
5. Ngikuti Napak Tilas di Songgon Rp. 750.000,-
6. Untuk Tasyakuran di Kecaamatan Rp. 350.000,-
J U M L A H Rp. 3.600.000,-
Demi Lanacarnya Kegiatan Tersebut Mohon Dukungsn Dana dari Pengusaha dan
dermawan yang ada di wilayah desa Gambiran
Demikian Atas Bantuan dan Parsitipasinya disampaikan Terima Kasih.
Gambiran, 06 Des 201
MENGETAHUI
KEPALA DESA GAMBIRAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
KASIHATI,S.Pd BINAR CAHYA PUTRA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
K e p a d a :
Nomor : 005 / /429.417.05/2012 Yth, Sdr. 1. SUMITO ( Krajan I )
Sifat : Pentng 2. ROYHAN ABIDIN ( Krajan II )
Lampiran : -- 3. MULYADI ( Lidah )
Prtihal : UNDANGAN 4. SISWADI ( Setembel )
di.
T E M P A T
Menghaharap atas Kehadiran Saudara Besuk Pada :
H a r i : Kamis
Tanggal : 04 Januari 2012
J a m : 08.30 Wib
Tempat : Kantor Kepala Desa Gambiran
A c a r a : Koordinasi dengan Kepala Desa ( Pra Pelantikan )
Lain Lain : Hadir Pribadi dan Tidak diwakilkan.
Demikian Atas Perhatiannya disampaiakan Terima Kasih.
KEPALA DESA GAMBIRAN
KASIHATI,S.Pd
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541
SURAT KETERANGAN Nomor : 474.2/ /429.517.05/2012.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gambiran Kecamatan
Gambiran Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : MUHAMMAD YUSUF ARFI
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 02 Januari 1969
Warga Negara : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Sekretaris Desa Gambiran
Alamat : Dusun Krajan II Rt. 001 Rw. 006 Desa Gambiran
Kecamatan Gambiran Kab. Banyuwangi.
Orang tersbut diatas adalah benar benar Penduduk Desa
Gambiran,Kecamatan Gambiran,Kabupaten Banyuwangi dan yang Bersangkutan
Sebagai Koordidator Penarikan Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB) Desa Gambiran..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambiran, 23 Oktober
2012
KEPALA DESA GAMBIRAN
KASIHATI,S.Pd.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGIKECAMATAN GAMBIRAN
KEPALA DESA GAMBIRANJl. Raya Genteng No. 07 Gambiran Telp. 0333 842541