7/25/2019 surat-kuasa-pengambilan-passport.doc

1/1

Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi Padang

Kantor Imigrasi Kelas I

Jl. Khatib Sulaiman No. 50 RT. 0 ! R". 0#$ %olong &elanti$ Padang 'tara

Padang$ Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di ba(ah ini)

Nama ) *r Kamardi Indra

*lamat ) +ri,a *gro %estari-&alittan &lok & No RT 005 R" 00/NIK ) /#/0#0/10000/

Selan2utn,a disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada)

Nama ) Il3a Khairina

*lamat ) +ri,a *gro %estari-&alittan &lok & No RT 005 R" 00/

NIK ) /00450#10000

Selan2utn,a disebut Penerima Kuasa.

Yang mempun,ai hubungan Pernikahan dari Pemberi Kuasa.

K'S'S

'ntuk se(aktu-(aktu bertindak atas nama P67&6RI K'*S* melakukan pengambilan P*SP8R di

Kantor Imigrasi Kelas I Padang 9Jl. Khatib Sulaiman No. 50$ Padang-Sumatera &arat:.

Surat kuasa ini berlaku se;ara e3ekti3 se2ak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterimaoleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusn,a.

Padang$ / Desember 0/5

P67&6RI K'*S*$ P6N6RI7* K'*S*$

*R K*7*RDI INDR* I%