daftar nominatif tunggakan pbb-p2 pemeliharaan … file2. surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal...

12
FORM I DAFTAR NOMINATIF TUNGGAKAN PBB-P2 PEMELIHARAAN BASIS DATA PROVINSI : KOTA : No NOP Alamat Objek Pajak RT/ RW Jenis Tanah Jenis Bangunan Status WP Thn Pajak Nama Wajib Pajak Alamat wajib pajak Luas tanah (m2) Luas bangunan (m2) Jumlah tagihan PBB*) Status Bayar Kategori OP***) Ket 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Petunjuk pengisian : Kolom 1 s.d 13 diisi oleh sistem (kolom 13 tidak/belum termasuk denda/sanksi administrasi Kolom 14 s.d 16 diisi oleh Lurah/Petugas pendata Kolom 14 : diisi oleh petugas pendata dengan ketentuan : Kode angka 1 untuk lunas Kode angka 0 untuk belum lunas

Upload: lelien

Post on 03-Jul-2019

240 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

FORM I

DAFTAR NOMINATIF TUNGGAKAN PBB-P2 PEMELIHARAAN BASIS DATA

PROVINSI :

KOTA :

No NOP

Alamat

Objek

Pajak

RT/

RW

Jenis

Tanah Jenis

Bangunan

Status

WP

Thn

Pajak

Nama

Wajib

Pajak

Alamat

wajib

pajak

Luas t

anah

(m2)

Luas

bangunan

(m2) Jumlah

tagihan

PBB*)

Sta

tus B

ayar

Kate

gori

OP**

*)

Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Petunjuk

pengisian :

Kolom 1 s.d 13 diisi oleh sistem (kolom 13 tidak/belum termasuk

denda/sanksi administrasi

Kolom 14 s.d 16 diisi oleh Lurah/Petugas pendata

Kolom 14 : diisi oleh petugas pendata dengan ketentuan :

Kode angka 1 untuk lunas

Kode angka 0 untuk belum lunas

2

kolom 15 : Diisi oleh petugas pendata dengan ketentuan :

Kode angka 1 untuk objek pajak yang secara nyata tidak dapat

ditemukan lokasinya di lapangan

Kode angka 2 untuk objek pajak yang memiliki dua atau lebih NOP

Kode angka 3 untuk objek pajak yang subjek pajaknya tidak dapat diidentifikasi dengan jelas

Kolom 16 : 1. Untuk kategori objek pajak (kolom 15) = 2 diisi dengan NOP gandanya

2. Untuk kategori objek pajak (Kolom 15) = selain 1 diisi dengan keterangan yang dianggap perlu

3. Untuk NOP dengan status bayar (kolom 14) = 1 diisi dengan tanggal pembayaran serta nama bank

tempat pembayarannya.

FORM II

DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN PIUTANG PBB-P2

PROVINSI : KOTA :

No NOP Alamat Objek

Pajak

RT/RW Jenis

Tanah

Jenis

Bangunan

Status

WP

Thn

Pajak

Nama Wajib

Pajak

Alamat wajib

pajak

Luas t

anah (m

2)

Luas b

angunan (m

2)

Jmlh

Piutang PBB-P2

yang

akan dihapus*)

Tindakan Penagihan

Yg

Dilakukan

Alasan

Penghapusan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

FORM III

DAFTAR CADANGAN PENGHAPUSAN PIUTANG PBB-P2

PROVINSI : KOTA :

No NOP

Alamat

Objek Pajak

RT/RW

Jenis

Tanah

Jenis

Bangunan

Status WP

Thn Pajak

Nama

Wajib Pajak

Alamat wajib pajak

Luas t

anah (m

2)

Luas b

angunan

(m2)

Jmlh Piutang

PBB-P2 yang akan

dihapus*)

Tindakan

Penagihan Yg Dilakukan

Alasan Penghapusan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kepala Bidang Penagihan

FORM IV DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK YANG TELAH LUNAS PBB-P2 PASCA PENYAMPAIAN STPD

PROVINSI : KOTA :

No NOP Alamat Objek Pajak

RT/RW Jenis Tanah J

en

is

Ban

gun

an

Status WP

Thn Pajak

Nama Wajib Pajak

Alamat wajib pajak

Luas t

an

ah

(m2)

Luas

ban

gun

an

(m2) Jumlah

tagihan PBB*)

Ket

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

FORM IX

Samarinda, Lamp. Hal

: 1 (satu) berkas : Permohonan

Penghapusan

Pokok Tunggakan dan

Sanksi

Administrasi PBB-P2

Kepada Yth. Walikota Samarinda C/q.Kepala Dinas Pendapatan

Daerah Kota Samarinda

di

Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NPWPD : Alamat : Kelurahan : Kecamatan/Kota : No. Telephon : Mengajukan permohonan penghapusan pokok tunggakan dan sanksi administrasi PBB-P2 tahun ……dari PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP : Alamat :

Kelurahan : Kecamatan/Kota : Alasan mengajukan permohonan : 1. 2. 3. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopi STPD PBB-P2 Tahun pajak …

2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani wajib pajak.

3. Bukti Lunas Pembayaran PBB-P2 tahun sebelumnya 4. Dokumen pendukung :

a. b. c.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian

dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Samarinda, Wajib Pajak/Kuasa

wajib pajak.

FORM V CONTOH SURAT TEGURAN

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS PENDAPATAN DAERAH Alamat : Jl. Kesuma Bangsa Tlp. (0541) 731490, (0541) 743530

NOPD *) : Kepada Yth.

…………………………….

di ……………………

SURAT TEGURAN

Nomor : Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai

tunggakan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (PBB-P2) sebagai

berikut :

No

Tahun

Nomor & Tanggal SKRD,

SKRDT, STRD, SK Keberatan, SK Pembetulan *)

Tanggal Jatuh Tempo

Jumlah Tagihan (Rp)

1.

2. 3.

4.

5.

2007

2008 2009

2010

2011

Jumlah

Dengan Huruf : (..................................................................) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-

undang Nomor 19 Tahun 1997, maka dimohon kepada Saudara agar dapat

melunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima.

Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami (SeksiPenagihan).

Samarinda,………………………….Ta

hun…………

Kepala Dinas,

……………………

…………………… NIP.

*) Coret yang tidak perlu

FORM VI

CONTOH FORM STRD

Pemerintah Kota Samarinda

S T R D

No. Urut Surat Tagihan Retribusi Daerah

Dinas

……………………………………..

Masa Retribusi : ……………

Jln. …………………..Telp. ……… Tahun : …………….

N a m a : …………………………………………………………………………..............

Alamat : …………………………………………………………………………………….

NPWRD : Tanggal Jatuh Tempo :

I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1997 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :

Ayat Retribusi :

Nama Retribusi :

II. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Retribusi yang kurang dibayar Rp.

2. Sanksi administrasi :

a. Bunga Pasal 27Ayat (2)

Rp.

3. Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a ) Rp.

Dengan Huruf

PERHATIAN 1.

2.

Harap penyetoran dilakukan melalui atau Kas Daerah (Bankaltim) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD).

Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per

bulan

Samarinda, ……………….....Tahun ……… Kepala / An. Kepala SKPD

( N a m a )

NIP. Model : DPD-11 B

-------------------------------------------------------gunting disini ------------------------------------------------------------------------------

No. STRD: …………

TANDA TERIMA

NPWRD : N A M A :

Alamat : Samarinda, Tahun

Yang Menerima

( )

FORM VII

Samarinda,

Lamp.

Hal

: 1 (satu) berkas

: Permohonan Pengurangan Pokok Tunggakan PBB-P2

Kepada Yth. Walikota Samarinda

C/q.Kepala Dinas Pendapatan

Daerah Kota Samarinda di

Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NPWPD : Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan/Kota : No. Telephon

Mengajukan permohonan pengurangan PBB-P2 sebesar …… % (….. persen) dari

PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP :

Alamat :

Kelurahan : Kecamatan/Kota :

Alasan mengajukan permohonan : 1.

2.

3. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopi STPD PBB-P2 tahun pajak …

2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh wajib pajak.

3. Bukti Lunas Pembayaran PBB-P2 tahun sebelumnya

4. Dokumen pendukung : a.

b.

c. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya

diucapkan terimakasih.

Samarinda,

Wajib Pajak/Kuasa wajib pajak,

FORM VIII

Samarinda,

Lamp.

Hal

: 1 (satu) berkas

: Permohonan Penghapusan Sanksi Administrasi PBB-P2

Kepada Yth. Walikota Samarinda

C/q.Kepala Dinas Pendapatan

Daerah Kota Samarinda di

Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NPWPD : Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan/Kota : No. Telephon :

Mengajukan poermohonan penghapusan sanksi administrasi PBB-P2 tahun ……

dari PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP :

Alamat :

Kelurahan : Kecamatan/Kota :

Alasan mengajukan permohonan : 1.

2.

3. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi STPD PBB-P2 Tahun pajak …

2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani wajib pajak.

3. Bukti Lunas PBB-P2 tahun sebelumnya

4. Dokumen pendukung : a.

b.

c. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya

kami ucapkan terimakasih.

Samarinda,

Wajib Pajak/Kuasa wajib pajak.

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 45 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN PIUTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN TAHUN 1992 SAMPAI DENGAN TAHUN 2011 DAFTAR FORM PENYELESAIAN PIUTANG PAJAK BUMI DAN

BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

Form I : Daftar Nominatif Ketetapan Piutang PBB-P2 Pemeliharaan Basis Data

Form II : Daftar Penghapusan Piutang PBB-P2

Form III : Daftar Cadangan Penghapusan Piutang PBB-P2

Form IV : Daftar Lunas Pembayaran PBB-P2 Pasca Penyampaian STPD

Form V : Surat Teguran

Form VI : STPD

Form VII : Permohonan Pengurangan Pokok Tunggakan

Form VIII : Permohonan Penghapusan Sanksi Asdninistrasi

Form IX : Permohonan Penghapusan Pokok Tunggakan dan Sanksi Administrasi

Form X : Bagan Alir Penyelesaian Piutang PBB-P2