1. KOMALA2. IYAN PLAWIRA3. HENDRA KUSMANA4. IWAN S.5. M. RAFI KUSMANA PUTERA

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. KOMALA, ibu rumah tangga yang bertempat tinggal di Jl. Kebon Jeruk XVI No.

200 RT006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

Pemegang KTP : 09.5203.451044.0087

2. IYAN PLAWIRA, Swasta, Alamat Jl. Haji UNG Rt 006/04 Kelurahan Utan

Panjang, Kecamatan Kemayoran, Jakarta Pusat.

3. HENDRA KUSMANA, Swasta, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08

Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

4. IWAN S., Swasta, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan

Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

5. M. RAFI KUSMANA PUTERA, alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200 Rt. 006/08

Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat.

Selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. TEDDY KADARISMAN, Swasta yang bertempat tinggal di Jl. Kebon Jeruk XVI

No. 200 Rt. 006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat

Pemegang KTP: 09.5203.0301740316

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemberi

Kuasa………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

……………………………………………..KHUSUS……………………………………………..

1. Untuk pengambilan tabungan atas nama ENDJUM SUKIRMAN (Alm.)

2. Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam hal urusan dan melakukan segala

tindakan mengurus klaim Jiwa atas pengambilan kredit di BANK SAUDARA atas

nama : ENDJUM SUKIRMAN (Alm.)

3. Untuk urusan tersebut di atas, menghadap di hadapan pejabat atau instansi di

mana perlu yang berkaitan di BANK SAUDARA, membuat dan menandatangai

akta, sertifikat, surat, berkas dan/ atau yang berkaitan dengan pengurusan klaim

asuransi jiwa tersebut, melakukan dan menerima uang klaim asuransi jiwa

tersebut.

4. Singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan apapun juga yang diperlukan

mengenai atau yang berhubungan dengan pelaksanaan pengurusan klaim

asuransi jiwa tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 11 Juni 2008

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(TEDDY KADARISMAN)

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris dari Almarhum ENDJUM

SUKIRMAN menerangkan dan menyatakan sesungguhnya dan berani dianggap

sumpahnya bahwa Almarhum ENDJUM SUKIRMAN yang beralamat di Jl. Kebon Jeruk

XVI No. 200 Rt.006/08 Kelurahan Maphar, Kecamatan Tamansari, Jakarta Barat telah

meninggal dunia pada 17 Juni 2008 di rumah istrinya yang bernama KOMALA, dan dari

perkawinannya itu dikaruniai lima orang anak dan satu cucu yang semuanya masih

hidup, yaitu:

1. IYAN PLAWIRA, Umur 37 Thn, Alamat Jl. Haji UNG Rt. 006/04 Kel. Utan Panjang.

2. HENDRA KUSMANA, Umur 36 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

3. TEDDY KADARISMAN., Umur 34 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

4. IWAN S., Umur 30 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200.

5. M. RAFI KUSMANA PUTERA, Umur 3 Thn, Alamat Jl. Kebon Jeruk XVI No. 200

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata keterangan kami tidak benar, kami bersedia dan

bertanggung jawab di hadapan yang berwajib sesuai hukum yang berlaku tanpa

melibatkan pihak lain (Kelurahan/Kecamatan).

Jakarta, 11 Juni 2008Para Ahli Waris

1. Komala (Istri) 4. Teddy Kadarisman (Anak)2. Iyan Plawira (Anak) 5. Iwan S. (Anak)3. Hendra Kusmana (Anak) 6. M. Rafi Kusmana (Cucu)

Mengetahui Mengetahui

(..……………………………..) (……..………………………..)

Rw. 008 Rt. 006/08

Nomor: Nomor:

Tanggal: Tanggal:

Tercatat registrasi kami Tercatat registrasi kami

CAMAT TAMANSARI LURAH MAPHAR

(..……………………………..) (……..………………………..)