lampiran 4- surat kuasa - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf ·...

7
LAMPIRAN 4- SURAT KUASA ang bertanda-tangan di bawah i n i : ama (sesuai dengan KTP) ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat FERIMAN RITE / 29 Desember 1989 9101012912900002 JAUN PRAJURIT II, MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"). engan ini memberi kuasa dengan hak substttusi kepada: impinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beratamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun ?ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). KMUSUS ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa; 1. Mengetahui, memperoleh, memerlksa dan mengklarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. 2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan. ehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang erwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (balk asli maupun fotocopy) emberl Kuasa, melakukan segaia tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ~ urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuali apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak iagi menjabat sebagai Penyelenggara Negar; srhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasay^— 19-March-2018 Pemberi Kuasa, hi Lembaran int dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Upload: truongdang

Post on 24-May-2019

281 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

ang bertanda-tangan di bawah ini:

ama (sesuai dengan KTP) ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat

FERIMAN RITE / 29 Desember 1989 9101012912900002 JAUN PRAJURIT II, MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA

selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

engan ini memberi kuasa dengan hak substttusi kepada:

impinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beratamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun ?ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

KMUSUS

ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa; 1. Mengetahui, memperoleh, memerlksa dan mengklarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi

Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

ehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang erwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (balk asli maupun fotocopy) emberl Kuasa, melakukan segaia tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ~

urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuali apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak iagi menjabat sebagai Penyelenggara Negar; srhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasay^—

19-March-2018 Pemberi Kuasa,

hi

Lembaran int dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Page 2: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

mg bertanda-tangan di bawah ini:

ama : FERIMAN =mpat/Tanggal LahIr : RITE/29 Desember 1989 omor KTP/NIK : 9101012912900002 Iamat : JALAN PRAJURIT II , MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA

elanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

engan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: *

impinan Komisi Pemberantasan Korupsi {"KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secara bersama-sama maupun 2ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").

intuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan teh Penerima Kuasa. •

ehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/ atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang laupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-ndangan yang berlaku.

urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuati apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara erhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.

(FERIMAN)

•} Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Page 3: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

IKHTISAR LHKPN FERIMAN 9101012912900002

DATA PRIBADI Nama : FERIMAN NHK : -Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : BENDAHARA Tanggal Lapor : 31 Desember 2017

[. DATAKELUARGA HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / DENGAN PN JENI5 KELAMIN

PEKERJAAN

\ JABATAN

MO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESEL «:

^^^^^^^^^^^^^^^

1 BENDAHARA MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA

PENGADILAN AGAMA MERAUKE

N LA PELAPORAN N LA PELAPORAN KEPEMILIKAN KETERANGAN SEBELUMNYA SAATINI

J. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN

4.2.ALAT TRANSPORT ASI/MESIN

- -

KETERANGAN

1 Jenis : MOTOR Merk: HONDA BEAT Model :SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi: DS 2912 GA

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp. 11.000.000 Rp. 11.000.000 UBAH

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

Page 4: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

ASAL USUI HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NIUI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

4.4. SURAT BERHARGA

imi , URAIAN NO. REKENING/ . . . . . . NILAI PELAPORAN

. . ^ * . » r . r . A . . ASAL USUL HARTA , - ^ r , r ,

NO. NASABAH SEBELUMNYA KETERANGAN

J/lf SAAT INI

4.5. KAS/5ETARAKAS

1 MO iQllllllllllllimi URAIAN j j j j j ^^ INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN , , , . . , , . 0 , . . ^ . J l SAATINI KETERANGA*

4.6. HARTA LAINNYA

URAIANI ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

4.7.HUTANG

— J

lllllllllllll NAMA KREDITUR :||||^ H^ENTUK ^' ''Ull NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BANK BRi CABANG MERAUKE BULANAN Rp. 2.501.644.800 Rp. 237.127.800

i. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

i l llllllllll ^ JENIS PENERIMAAN I H 1 Gaji dan Tunjangan Rp. 82.435.200 Rp.O

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.O Rp.O

3 Honorarium Rp.O Rp.O

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.O Rp.O

Page 5: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

NG JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.O Rp.O

5.2.PENERIMAAN DARi USAHA DAN KEKAYAAN

JENIS PENERIMAAN

— , - , „ - — — ,

i 1 i

1 Has!! Investasi dalam Surat Berharga Rp.O

2 Hasil Usaha/Sewa Rp.O

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.O

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.O

5 Penerimaan Lainnya Rp.O

5.3. PENERIMAAN LAINNYA

• lllllllll ^ illlllllll lllllllllll ^ KAS i llllllll ^

1 Penerimaan Hutang Rp.O

2 Penerimaan Warisan Rp.O

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp.O

4 Lainnya Rp. 30.000.000

5. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN

Page 6: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

NO ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PENGELUARAN ^^^^ H lllllllllllll NILAI PENGELUARAN ||||||||| ^

1 Biaya Rumah Tangga {termasuk transportasi, pendldikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

Rp. 42.000.000

2 Biaya Sosial {antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.O

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.O

6.2. PENGELUARAN HARTA

| | | | | | g * * | | | | | ^ j j ^ a U A R A N AL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.O

2 Pemeliharaan/Modiflkasl/RehabllltasI Harta Rp.O

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.O

6.3.PENGELUARAN LAINNYA

TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Warls/Hibah/Hadiah Rp.O

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.O

3 Pengeluaran Lainnya Rp.O

7. LAMPIRAN FA5ILITAS

Page 7: LAMPIRAN 4- SURAT KUASA - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf · ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat ... Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS • iifliirniiniirr n i i i i i i i i r i r w i w i m i • 'nfcHiii i irim i-

KETERANGAN