SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum/ almarhumah :

....................................................................................................................................................,

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa :

............................................................................................, tempat tinggal yang terakhir di Pati,

pada tanggal ....................................................... telah meninggal dunia di Pati, dari perkawinan

....................................................... dengan isterinya/ suaminya, ................................................,

telah dilahirkan dan kini masih hidup 4 (empat) orang anak, yakni :

1. ....................................................,

2. ....................................................,

3. ....................................................,

4. ....................................................,

Demikian kami, keempat anak tersebut adalah satu- satunya ahli waris dari mendiang

....................................................................

Triguno, ...................................................

Para Ahli Waris tersebut;

1. ................................... ......................

2. ................................... ......................

3. ................................... ......................

4. ................................... ......................

No. ............................ No. ................................

Pucakwangi, ............., Dusaksikan dan dibenarkan oleh kami,

Dikuatkan oleh kami, Triguno, ...............................,

Camat Pucakwangi, Kepala Desa Triguno,

(...................................) (..........................................)