SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum : SUTRISNO, dengan disaksikan oleh :

1. Nama : SAMADI Umur : 83 TahunPekerjaan : SwastaAlamat : Kupang Rengas Rt 01 Rw I Kupang Ambarawa

2. Nama : SUNGKONO Umur : 62 TahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : Kupang Rengas Rt 01 Rw I Kupang Ambarawa

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum Sutrisno tempat tinggal terakhir di Kupang Rengas Rt 01 Rw I Kupang Ambarawa pada tanggal 22 Oktober tahun 2004 telah meninggal dunia di Kupang Rengas Rt 01 Rw I Kupang Ambarawa. Dari perkawinan mendiang dengan suami / isteri Tumirah telah dilahirkan 4 (empat) orang anak yaitu :

1. BUDIMAN pekerjaan : Buruh alamat : Baran Jurang Rt 01 Rw VI Baran Ambarawa

2. IRGANINGSIH pekerjaan : Ibu Rumah Tangga alamat : Sanggar Rt 01 Rw II Pojok Sari Ambarawa

3. JOKO PURNOMO pekerjaan : Pedagang alamat : Baran Gunung Rt 02 Rw VII Baran Ambarawa

4. GUNDARI pekerjaan : PNS alamat : Kupang Rengas Rt 01 Rw I Kupang Ambarawa

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 4 orang.

Bahwa anak tersebut angka : -- telah meninggal dunia di – pada tanggal – dan ketika hidupnya kawin dengan : -- dari perkawinan tersebut telah dilahirkan : -- orang anak.

Demikian kami isteri dan ke 4 orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang Sutrisno dan selain dari pada yang tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Para ahli waris tersebut :

1. Isteri : TUMIRAH (1).............................2. Anak ke 1 : BUDIMAN (2) .............................3. Anak ke 2 : IRGANINGSIH (3) .............................4. Anak ke 3 : JOKO PURNOMO (4) .............................5. Anak ke 4 : GUNDARI (5) .............................

Saksi – saksi

Saksi I Saksi II

(SAMADI) (SUNGKONO)

Nomor : .............................Tgl. ................... Nomor : .............................Tgl. ...................

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

Camat : ............................. .......................... Lurah / Kepala Desa : ..................................

(....................................................................) (....................................................................)